הצלבת איברים – הדרך להחלמה ממחלת כליות קשה מאוד

ההשפעות של הפגיעה החריפה בכליות על תפקוד איברים מרוחקים

רוצה לדעת למה בקרב חולי כליות נפגע הלב, מדוע הריאות מפסיקות לעבוד או מוצפות במים ומפני מה  מקבלים חולי אי-ספיקת כליות, שבץ מוחי. רוצה לדעת מה אפשר לעשות כדי למנוע כל זאת – על כל זה ועוד במאמר זה מאת ירון מרגולין מאסטר בהחלמת הכליות והפחתת כאב.

עדויות קליניות מצביעות על כך שתפקוד לקוי של הכליות תורם לתפקוד לקוי של איברים מרוחקים, נושא שמאחוריו עומדת "רפואת יתר", שימוש מופרז בתרופות, יתר מזון תעשייתי, חלבונים ופחמימות. בכללו מדובר בתפריט שגוי ושאינו מזין את אברי הגוף הנפגעים או שהגוף נעשה אלרגי אל מי מיסודותיו. נושא זה הוא הבסיס ומי שעומד מאחורי המושג הצלבת איברים מאמר מאת ירון מרגולין מאסטר בהחלמת הכליות והפחתת כאב – נוירופתיה כלייתית, זקנה מוקדמת,  ומוות טרם עת –  kidney crosstalk with distant organs

מחלת כליות מאופיינת לרוב בסיבוכים נלווים מאוד קשים. מדובר בירידה תמידית בתפקוד של איברים חשובים, כמו לב, וריאות, שחלקם נפגעים במהלך המחלה של הכליות. הסיבה לכך נחקרת ומתבררת יותר ויותר: תרופות ורעלים אורמיים שנוצרים מהן במערכת העיכול וקשר הדוק בינם לאיבר הכליות [מקור].

רוצה להחלים מאי ספיקת כליות ללא תרופות?

כמות אדירה של דם מגיעה מהלב אל הכליות לניקוי. הדם מכיל חומרים מזינים גם רעלים ורעלים אורמיים שמגיעים אליו ממערכת העיכול – זאת גם הסיבה לכך שהן חשופות יותר וכל הזמן לפפטידים קטנים (שרשראות קצרות של חומצות אמינו) ולמולקולות מווסתות שמגיעות ממערכת החיסון, לצד רעלים אורמיים, והן יכולות לספוג מחדש את החומרים הללו ממחזור הדם ולהפריש אותם באמצעות נוזל השתן. במצבים של פגיעה בכליות, מערך זה הולך ומשתנה, כאשר מתחילה לצוץ הצטברות של מולקולות ופפטידים (שרשראות קצרות של חומצות אמינו) בדם ומשקעים אורמיים שוקעים ונערמים לכדי פיגוע. בהמשך מתחילה תגובות חיסוניות עם השפעות מזיקות שפוגעות באיברים מרוחקים יותר כגון לב, כבד, וריאות, או מוח, כלי הדם ואפילו מערכת העצבים וכמובן דופן המעי – פגיעה זו במגוון אברים רחוקים היא נושא מאמר זה שיעמוד גם על כמה אפשרויות לצאת מהבעיה בשלום, ללא תרופות. בנוסף, תאי אפיתל צינורי פעילים לייצור מגוון של מתווכים דלקתיים עם אנטיגנים במחזור הדם ואלו מקדמים את ההפעלה של הלויקוציטים (תאי הדם הלבנים שנמצאים בנוזל הדם). תאי דם אלו עוברים דרך הכליות ומחזור הדם המוצף מולקולות ופפטידים [מקור]. כיום החוקרים יודעים ש

תאי אפיתל כלייתי גם מווסתים ומפרישים מספר כימוקינים וציטוקינים (חלבונים קטנים שמהווים את הבסיס לתקשורת בין תאי מערכת החיסון) כגון גורם גרעיני-κB (NF-κB) במצבים בהם הכליה פצועה, ואלו בהחלט יכולים ליזום את המפל הדלקתי באיברים אחרים ורחוקים

שהוזכרו לעיל [מקור1, מקור2] נושא שמכונה כיום: הצלבת איברים – כלומר, סיבוכים נוירולוגיים ורעלים אורמיים שמקורם במזון שגוי, ובתרופות שמכילות חומרים לא מסיסים שחודרים לזרם הדם ממערכת העיכול או בהזרקה ישירה כמו מתן ברזל לוריד, שמקדמים מחלה כרוניות חמורה, ובהמשך פגיעה באברים מרוחקים מהכליות הסובלות מפגיעה קשה ומוות מיותר.

רוצה לדעת מה אפשר לעשות?


סקירה כללית של הצלבת איברים במהלך מחלת כליות חמורה – AKI (באיור למעלה). מהלך בו כליה פגועה באופן חריף Acute kidney injury (AKI) שבה ומפתחת או מייצרת שיח חולני שמתקיים בגוף בין אבריו החשובים ביותר. כל עוד הגוף שומר על רעלן אורמי (uremic toxin) בתוכו באיזון אפשר שהתופעה תבלם. אלא שכאשר מקורו של הרעלן, מגיע ככל הנראה מתרופות ויתר חלבון מהחי במזון, כמעט שלא ניתן למנוע או לבלום את התופעה. רעלן אורמי זה כולל יתר אוראה, והומוציאסטין. הוא יוצר שינוי המודינמי (זרימת הדם באברי הגוף) משתנה, והוא מקים נזק להומאוסטזיס של הנוזלים, דבר שמוביל לבצקות, היפוקסיה (חוסר חמצן בתאי הגוף) גם להיפרקפניה, הפרעות נוירואנדוקריניותחוסר תפקוד נוירו-הורמונלי (neuro-hormonal dysfunction) [מקור], דלקת והצטברות מטבוליטים לצד נזקי המיטוכונדריה נושא שמחייב לכשעצמו התערבות מיידית שכוללת בדרך כלל, הגברת מדדי ה- Q10 שמומלצים לנטילה פומית, לעתים נדרש תוסף של מלטונין, או וגם ויטמין B1 (תיאמין – שיבולת שועל), ויטמין E [מקור] במקרים אחרים יתכן ויש להוסיף גם שמן קצח או תימוקינון (thymoquinone), הוא החומר הפעיל בקצח  [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4], זרעי חרדל ו או שמן זרעי חרדל.
נושא הרכבת תפריט החלמה הוא נושא רחב שחייב להיות מותאם אישית לכל חולה וחולה ובמהלכו יש להימנע ככל האפשר מאנטיביוטיקה (הגם שאובחנה דלקת חריפה). התפריט האישי להחלמה גם הימנעות מתרופות ככל האפשר הם סוד הצלחת הטיפול שמוביל להחלמת הכליות. עד כה הבאתי להחלמה של יותר ממאה מקרים שהוגדרו אי ספיקת כליות – מניסיוני אני רושם דברים אלה. יצוין כי במצב שמתחילה להתפתח בו "הצלבת אברים, אפילו שיהוק קל ביותר בתפקוד של אחת או יותר מהבלוטות הללו יכול להפיל את האיזון העדין של ההורמונים בגופנו ולהוביל להפרעה אנדוקרינית, או מחלה אנדוקרינית ולהכשיל טיפול באי ספיקת כליות. זו גם עוד סיבה לכשלים הרבים מספור בנושא זה של מחלקות נפרולוגיות בכל העולם [מקור].
האיור הוא צילם מסך מהמאמר: "Organ Crosstalk in Acute Kidney Injury: Evidence and Mechanisms" מאת Xiaolong Li – כאן. י

נוירופתיה (Neuropathy)  – מונח כללי למחלות של מערכת העצבים ההיקפית.

השחרור הנרחב של נוירופפטידים (מוליך עצבי), נוירוטרנסמיטורים (מתווך עצבי) ותאי חיסון תורמים להצלבות נוירואימוניות דו-כיווניות שמובילות אל ביטוי כאב.

לאחרונה, דווח על גנים של מסלולי כאב שעשויים לסלול את הדרך להבנה טובה יותר של תהליכים כאב במהלך מחלת כליות חריפה – AKI

[מקור]. ההבנה של מסלולי הכאב, מסייעת לפתח גישות חדשות בניהול כאב בקרב חולי כליה וטיפול חדשני, מבוסס מזון כתרופה, "לחיצות ההחלמה" (שייסדתי) והימנעות מתרופות ורעלים אורמיים – במהלך פגיעה חריפה בכליות. סיבוך שמקורו מזיהום, רעלים אורמיים, אי חשיפה לשמש עם גוף ערום ככל האפשר, מחסור בוויטמינים במיוחד ב-B1 ו-B12, והמשכו חולשת שרירים פותח עידן חדש של טיפולים בחולי כליה. 

מחסור בוויטמינים, במיוחד B1 ו-B12, הוא תופעה שמדרדרת במהירות את בריאות הכליות, ועלולה לגרום אף לשיתוק. העצבים האוטונומיים יכולים להיפגע בגללה מזיהום. הם שאחראיים על תפקוד כלי הדם, הלב, הכליות, מערכת העיכול ושלפוחית השתן.

פגיעת מעיכה – Crush injury פגיעה בכליות חריפה (AKI) התגלתה לראשונה במהלך מלחמת העולם השנייה, שבה קורבנות המלחמה עם פגיעת מעיכה – פגיעה שנגרמת על-ידי לחץ ממושך על אברי גוף שונים וגוררת בעקבותיה תסמונת הכוללת סיבוכים מערכתיים רבים. בלט אז כי בין הסיבוכים הנגרמים, למרות גילם הצעיר של החיילים היו הכליות שהגיעו למצב של אי-ספיקת כליות [מקור]. התמונה העגומה חשפה אי-ספיקת כליות עקב הצטברות מיוגלובין וסיכויי ההישרדות נמוכים, לרוב עקב כישלון לב-ריאה, מה שמככב היום במחקר על איברים רחוקים ו"הצלבת איברים" [מקור]. פגיעות מסוג זה בכליות ממשיכות גם בימנו לאחר פגיעת מעיכה אשר נגרמות לרוב עקב רעידות אדמה, תאונות במכרות, תאונות ברכבות, הפצצות באזורים מיושבים [מקור]. אי ספיקת כליות הוא נושא ששב ומוזכר במאמר זה ובבלוג שלי (ירון מרגולין) ומי שמאופיין מבחינה ביוכימית, בעלייה ברמות חנקן אוריאה בדם (BUN) וקריאטינין (קריאטינין בסרום ≥0.3 מ"ג/ד"ל או עלייה של פי 1.5 ברמות הקראטינין בסרום תוך 48 שעות) [מקור]. בפגיעה זו מזהים על-פי רוב נוירופתיה אורמית כסיבוך אפשרי נוסף בשלב מתקדם יותר של המחלה. שלב הנוירופתיה האורמית מוביל לאובדן תחושתי בגפיים התחתונות, ליקויים מוטוריים וגם לכאבים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4] נושא ש"לחיצות ההחלמה" מיטיבות לטפל בו.

הפתופיזיולוגיה המהותית שעומדת מאחורי אוסף הסיבוכים במחלת הכליות החריפה – AKI מורכבת ונובעת מהפרעה בזרימה לתוך רקמות הכליה, מרעלים, יתר תרופות, אמונה ביתר תרופות, או אף חסימה בזרימת השתן גם נוכחות והצטברות של רעלים אורמיים המפעילים את מערכת החיסון ומובילים לדלקת, בנוסף לכך הפחתה בזרימת הדם בקליפת המוח ובמדולה שבכליה מקשות על תהליכי החלמה יחד עם הפרעה של תאי כליה צינוריים. כולם תורמים ל-GFR נמוך ותפוקת שתן נמוכה

[מקור]. כשמדובר בטיפול ממסדי מניסיוני הנפרולוג יכול לספר לך שהוא עד תמידי להתדרדרות בלתי פוסקת, או להוביל להפעלה ממשית לכל המרכיבים של מערכת החיסון המולדת והנרכשת שמושפעים לרעה מרעלים אורמיים וגורמים לתפקוד לקוי של תאי הצינוריות והאנדותל בכליות ובאברים המרוחקים יותר כאחד [מקור]. מדובר במחלה מאוד קשה ובהפעלה רחבה שמתרחשת בכל הגוף והיא יכולה להעצר בעזרת מזון כתרופה – נושא שלא מוקדש לו זמן בבתי הספר לרפואה, האמת שגם לא לתרופות. על התפריט והתאמת המזון כתרופה אפשר ללמוד עוד – כאן.

כאב הוא אחד מהסימנים הקרדינליים של דלקת

[מקור1, מקור2]. מחקרים אחדים הראו שאינטראקציות נוירו-אימוניות (אשר מעודדות מחלות הפוגעות במערכת העצבים ההיקפית, בשרירים ובחיבור ביניהם.) משפיעות ותורמות לביטויים פנוטיפיים של כאב. נוירונים נוציצפטורים (Nociceptors הם תת-קבוצה מתמחה של נוירונים תחושתיים המתווכים כאב ומעצבבים בצפיפות רקמות היקפיות כולל רקמת העור, המפרקים, דרכי הנשימה ודרכי העיכול [מקור].) [מקור] פועלים ומתווכים את תחושת הכאב. נוירונים אלה נוציצפטורים תחושתיים (קולטני כאב) נמצאים בכל הגוף שלנו. הם מגנים עלינו מפני סכנות על ידי יצירת כאב והתנהגות של הימנעות [מקור]. שיח פעיל מתרחש בין נוירונים נוציצפטורים אלה למערכת החיסון. המטרה שלו לווסת כאב, ומחלות דלקתיות. תאי מערכת החיסון במסופי העצבים ההיקפיים ובתוך חוט השדרה משחררים מתווכים המווסתים רגישות מכנית ותרמית. בתורו, נוירונים נוציצפטורים משחררים נוירופפטידים ונוירוטרנסמיטורים מסופי העצבים המווסתים תגובות של תאים חיסוניים של כלי דם, מולדים וסתגלניים. מתפתח ציר – שיח או דיאלוג שהוזכר לעיל, בין נוירונים נוציצפטורים המתווכים כאב למערכת החיסון. שיח זה הוא אחד היסודות של דלקת חריפה וכרונית כאחד.

ההתדרדרות

מערכת העצבים יכולה להפיץ אותות בתוך אלפיות שניות ולהזהיר מפני גורם אלים, כאב אחת הדרכים לכך. הנוציצפטורים מגיבים ראשונים לפתוגנים ולפגיעה ברקמות [מקור]. קשר דו-כיווני מתקיים בין נוירונים נוציצפטורים (קולטני כאב) המתווכים כאב ומערכת החיסון. כך מתפתחת רגישות עצומה של קולטני כאב ואזעקה (נוציספטיבית) שנמצאים בצורה מאוד מדוייקת במערכת ההיקפית כולה. על ידי שחרור גורמים מסיסים וסלילת אינטראקציה ישירה עם קולטני הכאב והאזעקה (נוציצפטורים) האלה מתחילים גם לייצר את ההתהתדרדרות שאנו מזהים תחת הכותרת הצלבת איברים – היא גם היסוד והדרך להחלמה ממחלת כליות קשה מאוד [מקור].

כאב הוא אחד מארבעה סימנים קרדינליים של דלקת שהוגדרו על ידי אאולוס קורנליוס קלסוס Aulus Cornelius Celsus במאה ה-1 לספירה. מגדולי סופרי הרפואה הרומיים, מחבר אנציקלופדיה העוסקת בחקלאות, אמנות צבאית, רטוריקה, פילוסופיה, משפט ורפואה, שרק החלק הרפואי ממנה שרד. "על הרפואה" (De Medicina), נחשב כיום לאחת הקלאסיקות הרפואיות הטובות ביותר, גם אם הרשימה סבלה מהתעלמות רבה על ידי הממסד הרפואי בן זמננו, נושא רחב ומורכב שאני ממליץ לך ללמוד עליו עוד ממאמרי: "השבועה ההיפוקרטית – העדויות על קשרים פיננסיים של רופאים עם תעשיית התרופות, הולכות ורבות, האם השבועה מופרת כיום?  – כאן. "על הרפואה" לאאולוס (איור למעלה – מקור) התגלה על ידי האפיפיור ניקולס החמישי (1397–1455) והיה בין העבודות הרפואיות הראשונות שפורסמו (1478) לאחר כניסת הדפוס.
המדהים ביותר בעבודתו של אאולוס קורנליוס קלסוס הוא המצב המתקדם לכאורה של הפרקטיקה הרפואית בתקופת האימפריה הרומית (לכל הפחות בתקופה בה חי: תחת שלטונם של אוגוסטוס קיסר וטיבריוס). הוא המליץ על ניקיון והפציר לשטוף פצעים ולטפל בהם בחומרים שנחשבים כיום לחטאים במידה מסוימת, כמו חומץ ושמן טימין. אולוס או אאולוס קורנליוס קלסוס תיאר ניתוח פלסטי של הפנים, תוך שימוש בעור שנלקח מחלקים אחרים בגוף. היה הראשון למנות את ארבעת הסימנים הקרדינליים של דלקת: חום, כאב, אדמומיות ונפיחות [מקור].

במחלת כליות חריפה אנו מתמקדים בשני סוגי כאב כיום: כאב נוציספטיבי (לחץ פתאומי כמו למשל בסגירת דלת על האצבע) נובע מרקמות שנפגעו על ידי גורמים פיזיים או כימיים כגון טראומה, ניתוח או כוויות כימיות, בעוד כאב נוירופתי (תחושת בערה או צריבה באזורים מסוימים, תחושה של קור, תחושה של זרם חשמלי או מכת חשמל ואפילו דקירה) נובע ממחלות או נזקים המתווכים ישירות לעצבים תחושתיים, כגון נוירופתיה סוכרתית, שלבקת חוגרת או עצביות פוסט-תרפטית [מקור]. גרימת הכאב ושינויים התנהגותיים אחרים מסייעים בהגנה ומובילים אותנו להימנעות מגירויים מזיקים. לפיכך, ההשפעה של מערכת העצבים על מערכת החיסון ולהפך היא מורכבת, רב כיוונית ועשויה להיות קשורה לתוצאות מרובות וחלקן מעודדות מחלה [מקור].

 יתר תגובות חיסוניות או תגובות חיסוניות נגד רקמות של ה"עצמי

המערכת החיסונית מפעילה שחרור של מתווכים שיכולים לווסת את הפעילויות הנוירוניות באופן ישיר או דרך קולטנים ספציפיים, המבטאים השפעות מאפנון עצב היקפי ועד לשינוי במערכת הקוגניטיבית המורכבת דרך המסלולים ההורמונליים והנוירונים [מקור]. קולטני אזעקה (נוציספטיבית) גם משחררים נוירופפטידים (שליחים כימיים המורכבים משרשרות קטנות של חומצות אמינו אלו הן מולקולות של המוליך העצבי אשר מתקשרות לקולטנים הנמצאים על פני תא המטרה [מקור]. נוירופפטידים אלה יכולים להתפזר באופן נרחב כדי להשפיע על מגוון רחב של מטרות [מקור].) ונוירוטרנסמיטורים (מוליך עצבי) אשר כתוצאה מכך יוצרים פעולה של יתר תגובות חיסוניות. (נוירופפטידים משתחררים לעתים קרובות יחד עם נוירופפטידים ונוירוטרנסמיטורים אחרים בנוירון בודד, מה שמניב השפעות רבות ומרחיב גם את התגובות חיסוניות [מקור].) אינטראקציות נוירואימוניות כאלה ממלאות תפקיד מפתח בהתחלות כמו גם בהתפשטות של דלקת היקפית [מקור]. ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל מהווה דוגמא לקשר הנוירואימוני במצבי דלקת כזו. דלקת אשר עשויה להכריע ולהיות לווסת המרכזי במחלת כליות [מקור].

החלבונים הדלקתיים המסיסים שנוצרים במהלך פגיעה בכליות מובילים גם הם לדלקת כרונית כזו אשר מככבת בהיפוקמפוס ובהמשך לאנצפלופתיה אורמית (uremic encephalopathy – מונח הבא לתאר מחלה כלשהי התוקפת את המוח או פוגעת בתפקודו[) [מקור].

cyclooxygenase-2

בכליה, האנזים cyclooxygenase2 – COX-2 מתבטא באופן מכונן ומווסת מאוד בתגובה לשינויים בנפח התוך-וסקולרי [מקור]. מטבוליטים של COX-2 מעורבים בתיווך של שחרור רנין, ויסות הפרשת נתרן ושמירה על זרימת הדם הכלייתית וגם מעוררים כאב כפי שירשם בהמשך. עיכוב של COX-2 היה נדרש למניעת כאב, במצבי AKI, ופגיעה בכליות. הפתרון הכימי לכך נמצא אלא, שעיכוב זה התגלה מהר מאוד כמי שעלול לגרום לבצקת ולעליות אם כי באופן מתון את לחץ הדם (במיעוט הנבדקים). מעכבי COX-2 היו לכדורים ברפואת הממסד ונחשפו כפועלים בדומה לאספירין, אספירין נחשב רעל מטבולי, שפוגע בדופן המעי [מקור], ועשויים גם להחמיר יתר לחץ דם קיים, או להפריע לתרופות אחרות להורדת לחץ דם. כמו כן דווח גם על אי ספיקת כליות חריפה מדי פעם בקרב הנוטלים כדורים אלו כדי להימנע מכאב [מקור1, מקור2, מקור3], מקור4, מקור5].

קולטן כאב ואזעקהNociception מושפע מציטוקינים כמו TNF-α, IL-6 ו-IL-10 אשר משתחררים בשפע במהלך הפציעות שמתרחשות בכליות [מקור]. מה שגורם לאנזים –COX-2 לשחרר PGE2 בתאי האנדותל במערכת העצבים המרכזית-CNS [מקור] שמייצר תחושת כאב. תרופות מעכבות COX-2 מסוג סלברקס המצליחה במיוחד נגד כאב, היו לנושא שעמד בזמנו במוקד של שערורייה ותביעות משפטיות שבה חברות תרופות נאבקו גם מחלקות מחקר, ובסופו של דבר פייזר הסכימה לשלם 450 מיליון דולר, כדי ליישב את העניין – כדבריה [מקור1, מקור2]. התרופות ביקשו למנוע תהליך זה שמעצב כאב, עם כדורים שהמציאו אז או שהמרשם שלהם נגנב לכאורה (כאן) בכל אופן התהליך הכלייתי הזה מאפשר פגיעה קוגניטיבית, וההפרעה המוחית ב-AKI בהחלט יכולה לנבוע מאי יציבות המודינמית, שינויים בנוזלי הגוף ו/או בצקת מוחית.

לזרז החלמה מ-AKI הייתה שוב משימת העל.

מאמצי המחקר שבו והראו משחק דו-כיווני בין מחלת כליות חריפה – AKI למערכת החיסון. גם תגובות חיסון מולדות וגם תגובות אדפטיביות מתגברות. המחלה מחריפה ואברים מרוחקים נפגעים. מחלות כליות כזו קשורות לתפקוד לקוי של הומאוסטזיס חיסוני מסיבות שיכולות להיות מסווגות לפי פגיעה ישירה או עקיפה בכליות בתיווך חיסוני. כשמזהים פגיעה כלייתית יש לתהליכי החלמה של אבר אחד למשל, דופן המעי, מערך חיידקי המעי, גמישות העורקים אפילו שיפור מצב ויטמין D על-ידי הקפדה על ישיבה בשמש – נושא עליו כתבתי – כאן, משמעות רבה בבואנו לזרז החלמה מ-AKI. תאים דנדריטים, מונוציטים/מקרופגים, נויטרופילים, לימפוציטים T ולימפוציטים B כולם ממלאים תפקידים ספציפיים בהתפתחות של מחלת הכליות  AKI. מקרופאגים M2 ותאי T מכריעים לטוב ולרע את מצב החולה כשמדובר בדלקת, שיפור ויצירת מסלולי החלמה של רקמות ותיקון אבר הכליה לאחר AKI (ירידה במדדי האוריאה), אפשרי ומראה ירידה בציטוקינים, בנויטרופילים ובגורמים שמעודדים את מחלת הכליות וגם הפחתת כאב. אבל, על-פי העדויות שנאספו [מקור], ייצור מוגבר שלהם ו/או ירידה בפינוי של ציטוקינים, כמו גם תפקוד לקוי של תאי מערכת החיסון, בפרט של הנויטרופילים, אשר מושפעים ממצבי דחק – אלו התאים ההורגים, יכולה לתרום להפרעה בתפקוד החיסוני ולפגיעה בפינוי חיידקים במהלך AKI נמשכים וממשיכים לפכול ולא יעצרו כל עוד לא תשתנה באופן יסודי הגישה להחלמת הכליות[מקור]. 

נתונים קליניים מצביעים על כך ש-AKI מהווה גורם סיכון לזיהומים לאחר צורות שונות של מחלות קריטיות, כולל ניתוחי לב, ממאירות או טראומה חמורה.

[מקור1, מקור2].

[מקור]. כך, מערכת החיסון, רפואת יתר, עודף רעלים אורמיים, תזונה שגויה ואי הימנעות במהלך המחלה תורמים בלהט להתחלת מחלת כליות בה נפגעים גם אברים מרוחקים. מחלות כליות כזו קשורות לתפקוד לקוי של הומאוסטזיס חיסוני מסיבות שיכולות להיות מסווגות לפי פגיעה ישירה או עקיפה בכליות בתיווך חיסוני.

מחלת כליות בתיווך חיסון ישיר כוללת את מערכת החיסון המכוונת לאנטיגנים מסוג מסוים בתוך הכליה, (אַנְטִיגֵן היא מולקולה המעוררת תגובה חיסונית שגורמת ליצירת נוגדנים) בעוד שבמחלת כליות בתיווך חיסון עקיף הכליות הופכות לקורבן של תאים חודרים כתוצאה מוויסות לקוי של מערכת החיסון.

מתפתח מפגש משמעותי בין המנגנונים שבאמצעותם מערכת חיסון ישירה ועקיפה מסייעות למסלולים של מחלות כליה

[מקור].

מוטל עלינו להביא את החולה לתודעה חדשה – אפשר להחלים מאי ספיקת כליות וחייבים להתחיל בכך מהר.

התעוררות כאב במחלת כליות – איור – אינטראקציה נוירו-אימונית התורמת לביסוס כאב במהלך מחלת כליות חריפה – AKI. האיור שמקורו בצילום מסך מהמאמר: "Neuroimmune Mechanisms in Signaling of Pain During Acute Kidney Injury (AKI)" – כאן, מציג את הכליה הפגועה אשר מפרישה את תאי החיסון ואת המתווכים הגורמים לרגישות היקפית של נוירונים תחושתיים נוציצפטורים (קולטני כאב ואזעקה) המובילים לתחושת הכאב, במהלך דלקת הנגרמת על ידי הפציעה של רקמת הכליה. מזהים הרס של מבנה התא שבונה את רקמות הכליה. פגיעה שמובילה לשחרור של תאי חיסון ספציפיים, הם מתווכים אותות, גורמי גדילה ומתווכים דלקתיים. מתפתחת נהירה של תאים אשר מובילה לזרחון ו/או למעבר של תעלות יוני נתרן Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9, כמו גם של תעלות הקטיונים TRPV1, אלו מובילים לרגישות היקפית שהוזכרה למעלה, מדובר ברגישות מוגברת שנועדת ליצור פעולה מונעת כאב באמצעות איתות סידן. הפרוסטגלנדין E2 (PGE2) פועלים במצב זה (משדרים תחושת כאב ומעלים את טמפרטורת הגוף) דרך הקולטנים שלהם (EP1-4) כדי לעודד רגישות היקפית. גורם נמק הגידול אלפא (TNF-α) ו-IL-1β המיוצרים על ידי תאי פיטום, מקרופאגים ונויטרופילים, גם הם גורמים לרגישות ל-Nociceptors בעיקר באמצעות איתות סידן. אותו מסלול עוקב אחר איתות NGF ו-GPCR הפועלים על תעלות הסידן. יחד עם אלה, חלבון High Mobility group box 1 (HMGB1) מתעורר לפעולה ומפעיל את הקולטנים דמויי אגרה ומגביר את הביטוי של TRPV1 שמתווך ויוצא את איתות הכאב [מקור]. 

מחקרים חדשים מצביעים על כך שכליה פגועה באופן חריף Acute kidney injury (AKI)

נושא שנקבע על סמך רמות נמוכות של GFR ותפוקה נמוכה של מתן שתן [תפוקת שתן (UO)],

יכולה לגרור אברים חיוניים לתפקוד לקוי, דבר המצביע על קיום הצלבת איברים (תפקוד איברים מרוחקים Crosstalk).

[מקור1, מקור2, מקור3.

הערה: הקריטריון השלישי (לדרגת מחלה חריפה של הכליות – ירידה בתפוקת השתן) נתון לוויכוח, שכן אנשים בריאים רבים היו עומדים בקריטריון זה כאשר צריכת הנוזלים היומית אצלם מוגבלת לאורך היום. נושא זה שכיח בקרב אנשים מבוגרים שרבים מהם אף סובלים מהתייבשות [מקור].

תמותה נמשכת בקרב חולים במחלת כליות חריפה (AKI), לא יכולה עוד להיות מוסברת רק על ידי אובדן תפקוד הכליות או על ידי סיבוכים המתרחשים במהלך הטיפול ב-AKI

[מקור]. נושא שעורר סקרנות בקרב חוקרים והוליד בהמשכו מושג חדש שנקשר בתפקודם של האברים הרחוקים – הוא גם העניין המרכזי שלפנינו במאמר ייחודי זה, ויתכן גם הראשון מסוגו בעברית. בהמשגתנו חולי כליה חריפה – AKI [מקור], מתייחסים המטפלים המתקדמים, שמביאים מזור והחלמה, לצד החוקרים שמסייעים לתהליכים אלו בהבאת מידע עדכני, למחלה ולמגוון תסמיניה: הצטברות רעלן אורמי, חמצת מטבולית, חוסר איזון אלקטרוליטים ובצקת [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4  – Singbartl, K.; Joannidis, M. Short-term Effects of Acute Kidney Injury. Crit. Care Clin. 2015, 31, 751–762]. אלו הם תסמינים שעלולים להיגרם על ידי מגוון רחב של גורמים סיבתיים, ובהתאם להגדרות קליניות שונות, כגון אלח דם, שטפי דם, תפוקה נמוכה לאחר ניתוח לב ושימוש בתרופות ליתר לחץ דם, נגד צרבת, נגד כולסטרול, שומנים בדם או טיפולים כימותרפיים. גורמים אלו נמצאו כמי שתורמים לשכיחות הגבוהה של AKI ברחבי העולם. המחלה עצמה נמדדת לפי דרגות חומרה [מקור] אלא שברור כיום כי

 זמן הטיפול הטוב ביותר ב- AKI מתפספס בקלות בשל העדר מדד למצבי תחילה של מחלת הכליה החריפה (AKI) – מחלה שמוגדרת בירידה פתאומית בתפקוד הכליות הכולל, מה שניכר בעייפות גוברת ומדד GFR או (eGFR) נמוך ומי שרק הולך ומתרסק כלפי מטה במהירות או בעליה של הקריאטינין בסרום (SCr)

 [מקור] וכן קטגוריית אלבומינוריה לשלבים 1-5 [מקור]. יש לזכור כי בפגיעה חריפה בכליות, קיימת ירידה מהירה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR), מה שמוביל להצטברות של פסולת חנקן כמו קריאטינין וחנקן אוראה בדם. 

גוף הולך וגדל של ספרות מתפתחת על-מנת לאפשר להגיע לטיפול מהר ככל האפשר.

[מקור].

המחקרים שמתפרסמים מצביעים על כך שלא רק שישנם סמנים ביולוגיים חדשים של מצב הפלזמה (דם) ושל נוזל השתן שיכולים לאבחן AKI ומחלת כליות טרם מתחילה התדרדרות הכליה. החשיפה של קריאטינין בפלזמה, מאפשרת מדידת GFR מהירה נראית כיום בלתי מספיקה ומאוחרת מדי.

[מקור].

פגיעות ריאות חריפות (ALI) ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) במצבי אי ספיקת כליות מחייב זירוז הזיהוי למטרה אחת בלבד תחילת הטיפול מהר ככל האפשר!!!

אינטרלוקין-18 (להלן IL-18) Urinary interleukin-18

הנושא הזה נחקר באופן יסודי ברשת מחקר שהוקמה (ARDSNet) כדי לחקור טיפול בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה ALI/ARDS [מקור1, מקור2, מקור3]. נמצא בוודאות, שרמות אינטרלוקין-18 (להלן IL-18. ציטוקין פרו-דלקתי המאפשר תגובות מסוג 1 או חבר במשפחת ציטוקין  IL-1. הוא מוכפל באבובות פרוקסימליות של הכליות אשר נמצאת בתחילתו של כל נפרון ובקר בחולי מחלת כליות חריפה -AKI יש והוא, יחד עם IL-3, IL-18 מגרה תאי פיטום ובזופילים לייצר IL-4, IL-13 ומתווכים כימיים כגון היסטמין מה שמעודד הרס רחב בקרב אברים צולבים [מקור].) בשתן עלו מוקדם יותר מאשר קריאטינין בפלזמה, וכי גם ערכי IL-18 בשתן היו משמעותיים כאמת איבחון – הרבה יותר – ממדדי הקריאטינין בפלזמה (דם) [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4, מקור5, מקור6, מקור7].

demonstrated that urinary IL-18 levels were elevated earlier than plasma creatinine, and that urinary IL-18 values were also significantly

יש להגיע לטיפול מחלים כליות מהר ככל האפשר והרבה לפני שמדד ה-GFR יורד מ 33.

 לעתים קרובות מתעלמים מהחשיבות של ניהול AKI. ביקורת בבריטניה הראתה שיותר מ-50% מהמטופלים עם AKI טופלו בצורה גרועה או לא טובה, ו-43% ממקרי ה-AKI זוהו באיחור או כלל לא זוהו [מקור].

בנוסף לכך מבחינה קלינית,

אין להתעלם מהתופעה שתרופות מחמירות את מחלת הכליות החריפה – AKI

[מקור].

 יש להימנע מכל הסוכנים הנפרוטוקסיים הפוטנציאליים שניתן להפסיק [מקור] יש לפעול בזריזות לזיהוי המחלה ולמהר להכנס לטיפולי החלמה ללא תרופות.

רוצה לבדוק את מדד ה- GFR שלך?

גילוי וטיפול מוקדם של AKI עשויים לשפר את התוצאות [מקור] וגם להביא להחלמה [מקור].

מכתב של הורים לנער מחלים מאי ספיקת כליות שנשלח באפליקצית הווטסאפ אל ירון מרגולין – אם הגעתם לכאן כהורים מודאגים שמחפשים ישועה למצב ילדכם אשמח לשתף אתכם בסיפור שלי: הגענו עם בני בן ה16 לירון מרגולין עם ערכים בבדיקות הדם שהחמירו ובעקבות הטיפול המסור של ירון כעבור 22 יום!!!! ראינו בבדיקות הדם את הנתונים הבאים: urea 65 ירדה ל30קריאטנין 1.35 ירד ל1.22 Uric acid 10.2 ירד ל9.8 ההתחלה הייתה מאוד קשה ונדרשנו כולנו למאמץ אדיר בשינוי התזונתי. הצלחנו להתגבר על הקושי בתקווה שזה ישתלם. והנס הזה קרה בזכות הטיפול של ירון. אין מילים להודות על התקווה החדשה שקיבלנו לחיינו. זו ההחלטה הכי חשובה שלקחנו בחיינו.

ע"פ נתונים שמתקבלים מקליניקות שהביאו להחלמה ממחלת הכליות הגם שמדובר במקרים בודדים אבל בהתמדה שמחייבת התיחסות רצינית אליה, עולה תמונה ברורה של החלמה מהירה של בין 22 ימים עד 3 חודשים כשהחולה מגיע לטיפול בשלבים הראשונים של המחלה. תפקוד לקוי של איברים מרובים הנגרמת על ידי AKI היא תוצאה מכרעת וגורמת תמותה מוגברת של עד 60% יותר [מקור] במיוחד בחולים קשים [מקור1, מקור2]. יצויין כי כאשר AKI נמשך יותר משלושה חודשים, המחלה מכונה מחלת כליות כרונית (CKD)

[מקור – Kellum, J.A.; Romagnani, P.; Ashuntantang, G.; Ronco, C.; Zarbock, A.; Anders, H.J. Acute kidney injury. Nat. Rev. Dis. Prim. 2021, 7, 52 מקור2].

הצלבת כליות-מעיים – Kidney–Gut Crosstalk

הקשר הדו-כיווני בין מיקרוביוטת המעי והכליות מנכיח את התפקיד המגן והמחלים של פרוביוטיקה ומטבוליטים בתהליכי החלמה של מחלת כליות חריפה [מקור]. מנקודת המבט של מחלת כליות, מספר נתונים ניסויים וקליניים עדכניים חשפו את קיומו של ציר מעי-כליה שמתואר למעלה, ואת התפקיד המרכזי של המיקרוביוטה של ​​המעי בפגיעה בכליות [מקור1, מקור2]. הגדלת ריכוז האוראה או מדד אוראה גבוה מטווח הנורמה במחלת כליות כרונית (CKD) מובילים לשינויים באוכלוסיית חיידקי המעיים הטובים, והשינויים האלה הם לרעה [מקור].
המנגנונים הפוטנציאליים לשינוי בהרכב המיקרוביום כוללים ירידה בצריכת סיבים, שימוש בקושר פוספט, ירידה בזמן מעבר המעי הגס (מזון מבושל מדי) ומחלות נלוות כמו סוכרת, יתר לחץ דם ושימוש בתרופות
שינויים בפלורת המעיים יכולים להגביר את הייצור של רעלים שמקורם במעיים ולשנות את מחסום האפיתל של המעי. בהמשך השינויים האלו יכולים להאיץ את תהליך הפגיעה בכליות.
ניתן לחלק את מחסום האפיתל של המעי לשלושה מרכיבים; שכבת תאים אחת, הנקראת תאי אפיתל; מעליה נמצאת שכבה של ריר; ומתחתיה שכבה תומכת. שכבת הריר היא השכבה הפנימית ביותר ומי שיוצרת הגנה או את המחסום [מקור]. חיידקים ופטריות מחוברים באופן הדוק למשטח רירי זה ומתחרים בחיידקים פתוגניים. הם שמונעים מחיידקים וממזיקים אחרים לחדור דרכם. למחסום זה קוראים גם מחסום ביולוגי, מחסום נוסף הוא המחסום הפיזי ופועל כאן גם מחסום חיסוני [מקור]. המחסום הביולוגי מורכב כאמור מסימביונטים של חיידקים ופטריות המחוברים באופן הדוק למשטח רירית המעי. 
המחסום הפיזי מתייחס לתאי האפיתל (TJs). המכסים את כל שטח הפנים של המעי והוא שטח עצום כגודל מגרש טניס, ומי שמהווה את המחסום הגדול ביותר בין תוך הגוף ואבריו לבין הסביבה החיצונית שלנו. תאים אלה מכילים בצדם הפונה לנהור המעי את המיקרווילי (Brush border). מיקרווילי אלה מגדילים את שטח פני המעי באורח ניכר [מקור]. אלו הן בליטות דמויות אצבעות הבולטות לתוך נהור (חלל) המעי (המעי הדק וגם הגס) [מקור]. הווילי מכוסות באפיתל עמודי, ועמוד של למינה פרופריה החודרת לתוכו ומכילה שריר חלק, כלי דם, עצבים ולימפה [מקור].
שינויים בתאי האפיתל -TJs וכיווץ כרוני של סיבי השרירים החלקים בווילי (יתר היסטמין (Histamine) -שחרור ההיסטמין .גורם לתהליך דלקתי המוביל להרס הרקמות, להרחבת כלי דם ולכיווץ שרירים [מקור]) כיווץ השרירים החלקים – כאן מאפשר את השינויים בתאי האפיתל -TJs ומקדם נזק גורלי ומחלות כרוניות קשות שמתחילות במרחב הקטן הזה, בכיווץ לא רצוני של השרירים שנמצאים בווילי.
הגורם המרכזי שמייצר את הבעיה בשלב זה (תזונה שגויה) ידוע כמעורב באלרגיות הוא ההיסטמין (Histamine). מוצרי חלב: כל מוצרי החלב, ובמיוחד: גבינות, יוגורטים, חמאה, גבינה צהובה, גבינות מיושנות מותססות כמו פרמז'ן, גבינות כחולות, קממבר, ברי, צ'דר, רוקפור – מכילות כמות גבוהה במיוחד של היסטמין. גם דגים: במיוחד טונה, סרדינים ומקרל ; גם כל הדגים המעושנים. בשרים מעובדים: למשל נקניקיות, נקניקים, סלמי, בשרים מיושנים/ מעושנים, וכל בשר שהשתהה או יושן במקרר. כל אלו יכולים להוביל לחדירות יתר של המעי, למחלות מעי ודליפת מעי (למעי דליף), ולאפשר לחיידקים, אנדוטוקסינים ומקרומולקולות להיכנס למערכת הדם [מקור]. וזו אחת הסיבות למחלת כליות כרונית.
נמצא שלחיידק המעי יש תפקיד מכריע בהתחדשות שכבת תאי המעי, לאחר פגיעה ולשם כך דרוש טיפוח מתמיד שלהם ובדרך כלל גם מניעה מאכילת גלוטן. המחסום החיסוני הוא המערכת השלישית לשמירה על הומאוסטזיס מיקרוביאלי. לאורך כל רירית של המעי הדק  או ליתר דיוק שכבת הרירית המיוחדת שמכונה למינה פרופריה – היא רקמת חיבור רפה הנמצאת מתחת לרקמת אפיתל ובה נמצאים תאים דנדריטים – תאי דם לבנים שמשמשים כמעין גורם מתווך בין מערכת החיסון המורשת למערכת החיסון הנרכשת. תאים אלה מפעילים תאי T כדי לעורר תגובה חיסונית. מדובר בתאים שיכולים להרוג תאים אחרים. מדובר בתגובה חזקה ונמרצת כנגד פולשים זרים כמו חיידקים, נגיפים וולעתים גם נגד איברים מושתלים. פעילות יתר שלהם עלולה לגרום לנזק ואף למחלות אוטו-אימוניות. נמצא שמתנהל מעין "קרב מגע" בין קולטנים המוצגים על קרומי תאי T ההורגים לבין אלה המתבטאים על תאי המטרה [מקור].
 תאי פיירPeyer's patches המחסום החיסוני בעיקרו מכונה תאים על שם פייר מדובר בבלוטות לימפה זעירות, המהוות כ80% מכלל המערכת החיסונית של האדם בכללה. אלו הם קבוצה של זקיקים לימפואידים אשר ממוקמים ב- lamina propria שהוזכרה לעיל, ובתת-רירית של החלק המרוחק של המעי הדק – האיילאום והג'חנון ולעיתים גם בתריסריון [מקור]. תאי פייר ממלאים תפקיד חשוב במעקב חיסוני אחר חומרים שנכנסים דרך המזון ונמצאים בתוך מערכת העיכול שלנו. התאים האלו מאוד פעילים ומורכבים בעיקר מתאי  (אשר מפרישים IgA.) B. הם תאי החיסון אבל גם  תאי T, תאי פלזמה, תאי פיטום, אאוזינופילים (Eosinophils) הם תאי דם לבנים מעודדי דלקת, מקרופאגים ובזופילים פועלים כאן. נמצאים כאן גם תאים נוספים, מיוחדים, הנקראים תאי M (Microfold (M) cells) אשר מתמקדים בדרך כלל במחלות זיהומיות [מקור]. תאי פייר מאתרים חלבונים וגורמי מחלות זיהומיות. לוחיות אלו (תאי פייר) ממלאות תפקיד חיסוני מכריע, בין היתר על ידי דגימה עיקרית של מולקולות שונות במעי (על ידי תאי M מיוחדים), יצירת IgA ויצירת תגובה חיסונית ראשונית של תאי-T או סבילות של תאי T, במקרה שלא נדרשת תגובה חיסונית. מקור האיור בצילום מסך מ – כאן.

חדירות יתר של המעי, מעודדת אנמיה, מחלות מעי ודליפת מעי (מעי דליף), ומאפשרת לחיידקים אנדוטוקסינים ומקרומולקולות להיכנס למערכת הדם [מקור]. היא אחת הסיבות למחלת כליות כרונית. מקורה של תופעה זו עלולה להיות בצריכת גבינות ודגים בתפריט.

דיסביוזיס – על הדיסביוזיס ודרכים לאיזון מושבות החיידקים אפשר לקרא במאמרי – כאן.

למאמרים נוספים מאת ירון מרגולין:

 כאשר מתרחשת פגיעה בכליות, תרכובות רבות, מה שנקרא "מומסים לשמירה אורמית" או "רעלנים אורמיים", מצטברות במחזור הדם ומסכנות מגוון רחב של רקמות בגוף האדם. הצטברות של רעלנים אורמיים כגון P קרסיל סולפט – p-cresyl sulfate, אינדוקסיל סולפט (רעל אורמי מסוכן לכליות [מקור]), טרימטילאמין אוקסיד, (שמיוצרות כמו גם אינדוקסיל סולפט מחלבון מהחי [מקור – טבלה 2, סוגי דיאטות עמ' 95- כאן]), ופוספט אנאורגני (indoxyl sulfate and inorganic phosphate) מובילה להרס רב של מספר תפקודי גוף. למרות שהמושג של רעלנים אורמיים (Uremic Toxins) מתוארך לשנות ה-60, המנגנונים המולקולריים המסוגלים להוביל לפגיעות כליות ולב וכלי דם עדיין אינם ידועים ברובם. עד כה נרשמו 32 רעלנים אורמיים שידועים היו גם בעבר ועוד -56 מומסים שנחשפו לאחרונה [מקור]. ברשימה זו נמצא גם ההומוציאסטין שהוגדר רעל אורמי גם חומצת שתן והורמון פארתירואיד וכמו כן β2-microglobulin, אינדוקסיל סולפט (רעלן שמצטבר בדמם של חולי הכשל הכלייתי, גורם לדלקת בכליות, פיברוזיס והזדקנות התאים עם התקדמות המחלה.) נמצא שבמחלות כליות הם מופיעים לרוב בריכוזים גבוהים וחריגים [מקור1, מקור2] – על ההומוציאסטין פרסמתי כאן, וכאן

ציר המעי-כליה – הוא מסלול חולני נוסף, מושפע מרעלים אורמיים לרעה, ויוצר מצב מתדרדר והולך שמשתלט בסופו של דבר על מערכת האברים הרחוקים. מככב בו מנגנון של יצירת רעלים אורמיים (UTs) במערכת העיכול וניסיון לטפל בו בצורה שרק לאחרונה נבחנת יעילותה מחדש – ולאור ההצלחות של טיפוליים חדשים – ללא תרופות בUTs, מסווגים את הטיפול לשלוש קטגוריות:
טיפול בתזונה כתרופה, ותוספי תזונה, ורפואה משלימה ואלטרנטיבית כולל "לחיצות ההחלמה" בגישה זו בולטת ההימנעות מנטילת תרופות [מקור].
טיפולי התפריט שמוצעים לחולים מעוצבים בהתאמה אישית וכוללים תוספי מזון ותזונה רבת סיבים מסיסים. המטרה עידוד ויצירה מרחב מאפשר פרוביוטיקה טבעית (אוכלוסיית החיידקים הטובים). לתפריט התזונה השפעה מכרעת על מבנה אוכלוסיית המעי, על מדד האוראה ועל הגורמים המשפיעים על ההתמיינות של המיקרוביוטה בשלבי מחלות הכליות או לאורך התדרדרותה הבלתי פוסקת.  נמצא כי בין הגורמים המשפיעים על ההתמיינות של המיקרוביוטה למעט סיבי תזונה בלתי מסיסים, חומרים מזינים, תרכובות ביו-אקטיביות שפועלות על מערכת החיסון ומעודדות תהליכי החלמה, או התפתחות של מחלת כליות כרונית – תלוי בהרכבם גם  HDL-כולסטרול, צריכת לקטוז (סוכר חלב), גלוטן מוגדרים כמי שמכריע לגבי אוכלוסיית חיידקי המעיים ופעולתו של ציר המעי-כליה [מקור]., גורמים נוספים שמשפיעים על ציר מעי-כליה הם מצב גליקמי, BMI, רמות גלוקוז בצום, המוגלובין מסוכרר, אנטיביוטיקה, מחלות מעי דלקתיות (IBD), יתר לחץ דם, ומחלות כרוניות נוספות [מקור1, מקור2].
צום חלבונים – הוא אחת האסטרטגיות המובילות בשיקום ציר מעי-כליה – מדובר בתפריט דל חלבון, התססת חלבון מהצומח (נאטו) התססת שיבולת שועל ושעורה – פרה-ביוטיקה (חומרי הזנה לאוכלוסיית חיידקי המעיים פרוביוטיקה אשר מעודדת גדילה ופעילות של החיידקים 'הטובים' לאורך זמן). רזברטרול (RSV), הוא תוסף מזון – מכונה גם זרעי ענבים – פוליפנול טבעי שמקורו בענבים, הרזברטרול  הוא נוגד חמצון בעל השפעות נוגדות טרשת עורקים בדומה לתוסף מזון בשם ברומליין שמגיע מקליפת האננס – למאמרי בנושא זה – כאן. הרזברטרול  מווסת את הצמיחה של מיקרוביוטה ייחודית במעיים, כגון לקטובצילוס וביפידובקטריום לביטול קוליטיס הנגרמת על ידי דקסטרן סולפט [מקור1, מקור2, מקור3– Chung, J.H.; Manganiello, V.; Dyck, J.R.B. Resveratrol as a calorie restriction mimetic: Therapeutic implications. Trends Cell Biol. 2012, 22, 546–554.]. באיור למעלה – רעלנים אורמיים (UTs) מיוצרים בעיקר על ידי המיקרוביוטה של המעי. חומור שהומר בעיקר מחלבון בכבד או על ידי מיטוכונדריה או אנזימים אחרים.
הצטברותם של רעלים אורמיים UTs עלולה לפגוע בשלמות מחסום המעי ולגרום לנזק כלי דם, לטפח אנמיה ואסטמה, ולקדם נזק מתקדם בכליות [מקור]. גורמים אלו מובילים לחוסר איזון מטבולי, אשר הולך ומגביר את הלחץ החמצוני והדלקת ובשלב הבא הם מייצרים את האורמיה המשפיעה על איברים רבים וגורמת למחלות כולל פיברוזיס כליות, מחלות כלי דם ואוסטאודיסטרופיה כלייתית, פגיעה במוח ובאמרים המרוחקים [מקור].
באיור – מנגנון מוצע של יצירת רעלנים אורמיים (UT). GI, מערכת העיכול; OAT, מעביר אניונים אורגניים; SULT, sulfotransferase; UT, רעלן אורמי. צילום מסך מתוך המאמר: Uremic Toxins Control in CKDכאן.

ידוע שרעלים אורמיים (UTs) מיוצרים בעיקר על ידי חלבון מהחי שעבר חילוף חומרים על ידי המיקרוביוטה של ​​המעי הגס [מקור], והומר בכבד או על ידי מיטוכונדריה או אנזימים אחרים

[מקור]. יחד עם זאת ניתן להגדיר רעלנים אורמיים (UT) כשאריים של תרכובות אורגניות שלא ניתן לסלק מהגוף, ולכן הן מצטברות בזרם הדם ומגיעות כרעלים אורמיים לאיברים שונים, כולל הכליות, הריאות, המוח והלב [מקור1, מקור2, מקור3]. חוץ מזה, נראה ש

ההשפעות הרעילות הגדולות ביותר נגרמות על ידי תרכובות שקשה להסירן בדיאליזה וזו אחת הסיבות לכך שבמקרים שרעלים אורמיים מקדמים את המחלה העדר סילוקם לא יכול בכלל לקדם החלמה

[מקור1, מקור2]. יחד עם זאת יצוין כי הדיאליזה יעילה להסרת רעלנים אורמיים בעלי משקל מולקולרי נמוך, אך לא יעילה מאוד להסרה של רעלים אורמיים בעלי משקל מולקולרי גבוה או הקשורים לחלבון [מקור]. מולקולות של רעלנים אורמיים בעלי משקל מולקולרי נמוך כוללות אוראה וקריאטינין והן מוסרות בקלות על ידי המודיאליזה [מקור]. גם תרכובות גדולות יותר – בינוניות (בעיקר תרכובות פפטידים עם משקל מולקולרי מעל 500 דא). כגון:  β2–microglobulin (β2M) ולפטין ניתן להסירם מהגוף, אבל רק על ידי ממברנות דיאליטיות המכילות נקבוביות גדולות [מקור].

תרכובות הקשורות לחלבון (כולל פנולים ואינדולים) הן הבעיה

ולכן לא מובן מדוע רפואת הממסד כל כך מעודדת תפריט רב חלבונים בקרב אלו שנכנעו או הוכרעו להשתמש במכשיר זה בגופם על-פני כניסה לתכנית לשיקום הכליות – כפי שנתן ללמוד עליה כאן. מקורן של תרכובות אלו [תרכובות הקשורות לחלבון (כולל פנולים ואינדולים – תרכובת אורגנית)] מחילוף החומרים של חומצות אמינו שמקורן בתזונה, בעוד שהסרה של מומסים הקשורים לחלבון בכליה בריאה טבעית ופשוטה – הרי שבמקרה מחלה היא כבר תלויה במידה רבה בהפרשה צינורית שנחבלה, ההסרה של תרכובות אלה על ידי דיאליזה מוגבלת [מקור1, מקור2, מקור3,

מקור4 – Smith, H.W. The Kidney: Structure and Function in Health and Disease; Oxford University Press: Oxford, UK, 1951.]. 

למי שמעוניין להכיר את התכנית לשיקום הכליות

אוסיף כי מהתבוננות ברשימת התוצאות של ניקוי רעלים בעזרת דיאליזה קלינית בה צפיפות הנקבוביות ופיזור הגודל הם שני הגורמים העיקריים שמשפיעים על הכמות והספקטרום של מולקולות שיש ושאפשר להסיר על ידי הדיאליזה [מקור], וגם נוכח ולמרות ההתקדמות הטכנולוגית, ניכר כי המודיאליזה עדיין רחוקה מלהחליף ביעילות את הפונקציה של האיבר המקומי [מקור], ולאן שלא נתבונן עדיפה ה"מלחמה" על בלימת המחלה והחלמה ממנה. למזלנו נמצאים אנשים, ואני רושם זאת מניסיוני, שהעדיפו להיכנס לתכנית לשיקום הכליות.

למאמרי – רעלים אורמיים מקדמים דיאליזה – הוכח לאחרונה שרעלנים אורמיים קשורים למיקרוביוטה של המעי הגס – איך להחלים ללא תרופות ולהימנע מדיאליזה

התרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול יכולות להביא אותך למחלת כליות איומה, יתר חומצת שתן, כאבי שרירים, סוכרת וזו רשימה חלקית

מערכת יחסים (אינטראקציות) בין כליה ללב. ציר לב-כליה. שלושה מנגנונים עיקריים תורמים להתפתחות מחלה או ירידה בתפקוד קרדיו-כליתי (cardio-renal), כולל זרימת דם אפרנטית נמוכה בכליות, הפעלה של SNS, RAAS, VAP, דלקת שיטתית ולחץ חמצוני.  מצד שני, עומס נפח המושרה על ידי AKI, שימור רעלן אורמי והפעלת יתר של RAAS מאיצים אי ספיקת לב.  ראשי תיבות: SNS, מערכת העצבים הסימפתטית;  RAAS, מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון;  VAP וזופרסין – הורמון נוגד השתנה (הורמון אנטי-דיורטי).

עדויות מצטברות מצביעות על כך שהתקשורת בין כליות פגועות ואיברים אחרים, כולל הלב, הריאות, הכבד, המוח והמעי, מתווכת על ידי מגוון של ציטוקינים דלקתיים ותאי חיסון 

[Lane, K.; Dixon, J.J.; MacPhee, I.A.; Philips, B.J. Renohepatic crosstalk: Does acute kidney injury cause liver dysfunction? Nephrol. Dial. Transplant. 2013, 28, 1634–1647].

ההצלבה של האברים (the organ crosstalk) כרוכה בתגובות דלקתיות וחיסוניות, שינוי המודינמי (hemodynamic), הומאוסטזיס נוזלי, הפרשת הורמונים, ויסות רפלקס עצבי, רעלן אורמי ולחץ חמצוני.

הערה: בהקשרים רפואיים, המונח "המודינמיקה" מתייחס לרוב למדדים בסיסיים של תפקוד לב וכלי דם, כגון לחץ עורקי או תפוקת לב [מקור]. במחקר "המודינמיקה" (hemodynamic) מתייחסת ל"ממבט על זרימת הדם של כל המבנים (כגון עורקים, לב, כליות) שדרכם הוא זורם" [מקור1

מקור2 – McDonald DA. Blood Flow in Arteries. Second. London: Edward Arnold; 1974.].

הסקירה הזו מספקת רמזים חשובים להתערבות עבור AKI ואי ספיקת כליות CKD, חוקרת פוטנציאל טיפולי חשוב מנקודת מבט חדשה על-מנת לסייע לנפרולוגים וחולי כליה להבין את עומק המחלה, סיבוכיה, ולעצב אופני מחשבה חדשים, לאפשר הפחתת נזקים, הורדת מפלס הרעלים האורמיים על-מנת להאיר את החושך שבמנהרה ולהעניק הזדמנות להחלמה כפי שהוכח בשטח הטיפולי כתהליך אפשרי.

ההצלבה של האברים (the organ crosstalk) כרוכה בתגובות דלקתיות וחיסוניות, שינוי המודינמי (hemodynamic), הומאוסטזיס נוזלי, הפרשת הורמונים, ויסות רפלקס עצבי, רעלן אורמי ולחץ חמצוני. התנועה התלויה בזמן שבו הדם זורם בתוך עורק גמיש [מקור] ומונעת על ידי שיפוע לחץ משתנה היא נושא ההמודינמיקה [מקור1, מקור2, מקור3] ואחד היסודות למחלת הכליות וההצלבה של האברים. למידע היסטורי – כאן, כאן, וכאן. ולכן פגיעה בה או בכל אחד מהגורמים שנזכרו: הפרשת הורמונים, ויסות רפלקס עצבי, רעלן אורמי ולחץ חמצוני, יכולה להוביל לאי סבילות לחום, הזעת יתר או חוסר יכולת להזיע, הפרעות במערכת העיכול ומערכת השתן, גם לשינויים בלחץ הדם שמובילים לסחרחורות. בנוירופתיה היא אחת מתופעות ההצלבה של האברים (כליה מערכת העצבים) נפגעים תחילה השרירים המרוחקים: שרירי כפות הידיים ושרירי כפות הרגליים. כתוצאה מכך יופיע קושי בפעולות עדינות של הידיים כגון כתיבה או אחיזה בחפצים. כשנפגעים העצבים של המערכת האוטונומית, שהוזכרה למעלה תיתכן ירידה בתפקודם של האיברים הפנימיים: כליות, ריאות, לב [מקור], מערכת העיכול ונחשפים להפרעות בקצב הלב, במתן שתןסחרחורות ובהזעה תופעות נוספות קשורות בקשיי נשימה ועצירות או שלשולים. אבל גם עומדים בפני סכנה ללקות בשבץ מוחי [מקור].

ההשפעות של הפגיעה החריפה בכליות על תפקוד איברים מרוחקים – פגיעה חריפה בכליות (AKI) היא סיבוך שכיח שרק הולך ומחמיר. תרופות רבות למניעה וטיפול ב-AKI הראו יתרונות במודלים פרה-קליניים, בשלב ראשוני של המחלה, אך אף אחת ושום גורם ספציפי לא הוכח במסגרת רפואת הממסד כמועיל למחלת הכליות החריפה -AKI בבני אדם. יתרה מכך, למרות התקדמות יוצאת דופן בטכניקות של מתן דיאליזה המאפשרות ניהול של AKI בחולים, דיאליזה עדיין קשורה לשיעור תמותה גבוה באופן בלתי מקובל [מקור]. טיפול נמרץ, [מקור1, מקור2], ודיאליזה לא הפחיתו באופן בפועל את התמותה [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4] הכישלון האדיר שב והוביל חוקרים להתבונן ב-AKI בטיפול הנמרץ מתוך קשב עמוק לקשריו הנחרצים לתמותה גבוהה, עד שהחלו להבחין בגורמים אחרים מלבד אובדן תפקוד הכליות שתורמים לתוצאות ההרסניות (מוות של חולים נוכח שימוש בדיאליזה), מכיוון שמטופלים הדורשים דיאליזה עם -AKI עדיין הייתה תמותה גבוהה במידה ניכרת ובמספר רב ממחולים עם מחלת כליות סופנית שלא החלו דיאליזה [מקור]. התוצאה של המחקרים החדשים הולידה את העמדה העדכנית לגבי השפעת הפגיעה החריפה בכליות על תפקוד איברים מרוחקיםCrosstalk.  מקור האיור בצילום מסך מהמאמר
"Impact of acute kidney injury on distant organ function: recent findings and potential therapeutic targets" – כאן.

התוצאה של המחקרים החדשים הולידה את העמדה העדכנית לגבי השפעת הפגיעה החריפה בכליות על תפקוד איברים מרוחקים – Crosstalk. 

הצלבת ריאה כליה – Kidney–Lung Crosstalk

מערכת יחסים (אינטראקציות) בין כליה לריאות – באופן מסורתי, ההשפעה של מחלת כליה חריפה (AKI) על היווצרותה של בצקת ריאות יוחסה להצטברות נוזלים בתפזורת, הגברת הלחץ ההידרוסטטי הנימי, והשיפוע המעדיף זרימה נטו לתוך החללים המכתשיים. מחקרים חדשים חושפים השפעות עדינות יותר ומרוחקות יותר של AKI אשר נכנסות תחת כותרת חדשה: בצקת ריאות נפרוגנית (nephrogenic pulmonary edema) [מקור1, מקור2, מקור3]. העלאת ויסות גנים פרו-דלקתיים, ביטוי יתר של כימוקין, שינוי בתפקוד התעלה הביוכימית וחוסר ויסות אפופטוטי המתבטא בריאה מובנים כעת כ"חוץ-כליות" והשפעות ריאתיות של AKI. יש לספור את AKI כתהליך מחלה המשנה את שלמות האנדותל של מחסום נימי המכתשית ובעל פוטנציאל לגבור על יכולת הריאה לווסת את מאזן הנוזלים. בצקת ריאות נפרוגנית, אם כן, היא ההשפעה נטו של הצטברות נוזלים בריאה כתוצאה מההשפעות המקרוסקופיות והמיקרוסקופיות של AKI.

הצלבת כליה-ריאות (Kidney–Lung Crosstalk) – איור. עומס נוזלים ורעלן אורמי –  ראיות מספקות שבות ומוכיחות שבצקת בריאות לאחר AKI לא קשורה רק לעומס יתר של נוזלים הנגרם על ידי אי ספיקת כליות, אלא גם ליכולת פינוי הנוזל הריאתי. פינוי מופחתת שמתרחש בריאות עקב ירידה בוויסות של תעלות נתרן אפיתל ריאתיות Na, K-ATPase (ENaC)), וביטוי aquaporin-5 [מקור].  מספר מחקרים שבו והראו כי אינדוקסיל סולפט, רעלן אורמי קטן הקשור לחלבון, שב והחמיר בצקת ריאות וגם דלקת וזאת על ידי הפרעה  לוויסות חלבוני פינוי מים והשראת ביטוי IL-6 [מקור1, מקור2].  בנוסף, במהלך AKI, החזקת רעלנים אורמיים משפיעה לרעה על תפקוד הריאות, כפי שמצוין על ידי יכולת חיונית (VC) ויכולת נשימה מקסימלית (MBC) [מקור]. סיבוכים ריאתיים הקשורים למחלת כליות ברגעיה הקשים –CKD: מחלת כליות כרונית (CDK).  RAS: מערכת רנין-אנגיוטנסין.  OSA: דום נשימה חסימתי בשינה.  ESRD: מחלת כליות סופנית.  IVCD: קוטר הווריד הנבוב התחתון.  CI: מדד קיפול.  GFR: קצב סינון גלומרולרי. HD: המודיאליזה.  COPD: מחלת ריאות חסימתית כרונית. AKI: פגיעה חריפה בכליות. MAB: מיקרואלבומינוריה – מקור האיור בצילום מסך מהמאמר "Lung Dysfunction and Chronic Kidney Disease: A Complex Network of Multiple Interactions" – כאן 

השיח בין הכליות הפגועות לריאות נחקר לאחרונה בַּיֵּתֶר שְׂאֵת זאת בהשפעת מגפת הקורונה – הריאות משתקפות בדרך כלל כאיבר נשימתי, אבל תפקודי הריאה אינם מוגבלים לחילופי גזים, אלא כוללים גם פונקציות אימונומודולטוריות (immunomodulatory טיפול במערכת החיסון האנושית) [מקור], המטופואטיות [מקור], הפרשות [מקור] ופונקציות מטבוליות, אשר ממלאות תפקיד במערכת כליה-ריאה. לדוגמה: פרוסטציקלין (PGI2 – prostacyclin ), (נקרא גם פרוסטגלנדין I2 או PGI2) מרחיב כלי דם [מקור] ומקורו בריאות.

האיזון בין מסלולי מרחיבי כלי דם ומסלולים שמכווצים כלי דם הוא המפתח לשמירה על הומאוסטזיס ותוצאות המחלה לטוב ורע.

הפרוסטגלנדינים (PGs) שומרים בכליה על איזון זה ומווסתים את תפקוד הכליות [מקור] חסר בפרוסטציקלין הוא אחד מהגורמים העיקריים התורמים לשינויים לרעה של המבניים בכלי הדם העורקיים.

הפרוסטציקלין [ה (PVEC), גם הפרוסטציקלין (PGI2),] נמנים על החומרים המופרשים מתאי אנדותל של כלי דם ריאתיים וגורמים שפועלים ישירות או בעקיפין על הכליה דרך מגוון מסלולי איתות.

כך למשל

הפרוסטציקלין מווסת את זרימת הדם הכלייתית (RBF), את קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) ומכריע התפתחות גלומרולרית וצינורית. הוא משפיע על הפרשת רנין ותהליכים פתופיזיולוגיים אחרים

[מקור1, מקור2, מקור3, מקור4], בנוסף לנאמר למעלה, הריאות והכליות פועלות יחד כדי לשמירה על יציבות לחץ הדם באמצעות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) [מקור] ומערכת קליקריין-קינין (kallikrein–kinin system) [מקור], וכן על ידי ויסות ביקרבונט וריכוז פחמן דו חמצני אשר משמרים את שיווי המשקל של חומצה-בסיס נוזלי הגוף [the fluid acid-base equilibrium – וכל חומר שערך ה-pH שלו נמוך משבע (הנחשב חומצה).

הערה: חומצות הן למעשה אבני הבניין של החיים. כך למשל, חומצות גרעין בונות את הקוד הגנטי שלנו, חומצות אמינו הן אבני הבניין של החלבונים וחומצות שומן יוצרות את דפנות התאים שלנו. הגוף מנצל לטובתו את התכונות של החומצות והבסיסים, החל בהפרשת חומצות שמסייעות לפירוק המזון בקיבה (בעיקר חומצת מלח), וכלה בשימוש שהוא עושה בהם לשמירה על סביבה פחות או יותר ניטראלי (עם נטייה קלה לבסיסיות) בדם ובתוך התא.] [מקור]. 

ה-pH הגופני נשמר הודות לאיזון בין מרכיב הנשימה (מתח עורקי דו-תחמוצת הפחמן: PaCO2) למרכיב הכלייתי (ביקרבונטים, HCO3 -), מה שמוביל לשיווי משקל חומצי-בסיסי,

.שהוזכר למעלה.

pH תקין בדם תלוי, אם כך, בסינרגיה בין הריאות והכליות, כך שאם איבר אחד נפגע, האחר יצטרך לפצות על מנת לשמור על ה-pH בגוף

[מקור]. מעניין לציין כי האפיתל הצינורי של נאדיות הריאה הalveolus הריאתי (ברבים: alveoli, מלטינית alveolus, "חלל קטן" A pulmonary alveolus בעברית הנאדיות), והאפיתל הכלייתי חולקים מאפיינים משותפים באתרי הקיטוב (אפיקלי ובזלטרלי) בלוקליזציה והפצה של טרנספורטרים, תעלות יונים ומתחמי צומת הדוקים, המספקים גם את הבסיס המבני לתקשורת ריאה-כליה [מקור1, מקור2, מקור3].

הנשמה מלאכותית מכנית – ונזקיה

אוורור מכני – הנשמה מלאכותית (mechanical ventilation – MV) מגבירה את הביטוי הכלייתי של סינתאז אפיתל (חלבון הנמצא בממברנה הפנימית של המיטוכונדריה ותפקידו ליצור ATP.) [מקור1, מקור2]. אוורור כזה ממריץ את הייצור של אנדותלין [מקור]. אנדותלין הוא פפטיד שמכווץ כלי-דם. השינוי בלחץ החלקי של ריכוז פחמן דו חמצני וביקרבונט תלוי בפעילות הכלייתית והריאות. כמו כן, השליטה בלחץ הדם וההומאוסטזיס של הנוזלים מתבצעת על ידי ה"רשת" ריאות-כליות מה שמתבצע בפועל על-ידי מערכת הרנין-אנגיוטנסינלדוסטרון (RAAS) ומסלול הברדיקינין (bradykinin pathway). עוד נמצא כי הציטוקינים הפרה-דלקתיים IL-6 ו-IL-8  ובמיוחד אינטרלקן 6-  -IL-6 [Interleukin 6 (IL-6) הם הגורמים שמנבאים מחלה, את הפרוגנוזה להרעה בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS).] הציטוקינים הפרה-דלקתיים IL-6 ו-IL-8 מעורבים בתקשורת בין כליות לריאה ומעודדים ירידה בתפקוד הריאה לאחר פגיעה בכליות [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4, מקור5].

מחלת הכליות בהחלט יכולה להיות הגורם המרכזי לנזק בריאות בעקבות הצטברות של רעלים אורמיים (Fluid Overload and Uremic Toxin) כלומר שימוש יתר בתרופות [מקור], ומזון עשיר בחלבון ושומנים מהחי, לצד ירידה במערך החיידקים הפרוביוטיים במעי  [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4] או ושימוש בדיאליזה שאין בכוחה לפנות רעלים אורמיים מהגוף [מקור] גם בהנשמה מלאכותית [מקור]. דוגמא זו ואחרות שבות ומצביעות על קיומה של הצלבת כליה-ריאה וכן כליה-אברים מרוחקים אחרים.

למאמרים נוספים מאת ירון מרגולין:

בהתחשב בקשר ההדוק בין תפקודי כליות ובעיות קרדיווסקולריים (מחלות לב וכלי דם), הבנה של המנגנונים המעורבים בייצור, פינוי והשפעה הכוללת של רעלנים אורמיים היא רלוונטית ביותר להבנת הפתולוגיות של מערכת הלב וכלי הדם. בנושא זה חשוב להדגיש שאחד המקורות לרעלים אורמיים בכדורים שמספקת רפואת הממסד עצמה לחולים הנזקקים לכדורים להפחתת לחץ דם גבוה. לפיכך, המחקרים שמתמקדים בעיקר בהצגת השפעתם של רעלים אורמיים (“uremic toxins,” או “uremic retention solutes”) על מערכת הלב וכלי הדם, או על מערכת העצבים לא יועילו למניעת ייצורם של הרעלים עצמם נושא שמחייב הפסקת בליעת כדורים, לכאורה, ומעבר למזון כתרופה, ככל שניתן, ומה שהוכיח עצמו מעל ומעבר כתורם מרכזי לבלימת המחלה וסילוק תסמינים כרוניים [מקור]. ללא מעבר למזון כתרופה ההשלכות הקליניות הקשורות לטיפול בחולים המושפעים ממחלת כליות כרונית, תמשכנה להצביע על תמותה גבוהה של חולים עם סוכרת, יתר לחץ דם ומחלות לב שהתפתחו לאי ספיקת כליות [מקור

הקריטריונים האבחוניים ל-HRS פותחו לראשונה בשנת 1994, ומאז עבר המדד שינויים מרובים [מקור]. בשנים הקודמות, AKI בחולים שחמת הכבד הוגדרה כרמת קריאטינין בסרום של ≥ 1.5 מ"ג/ד"ל[מקור]. ההנחיות העדכניות ביותר של ה-ICA חושפות כי ההגדרה של AKI באוכלוסייה זו השתנתה בהתבסס על שינויים בקריטריונים של מחלת כליות המשפרת את התוצאות העולמיות (KDIGO) [מקור]. הסרת הערך הסטטי הזה הובילה לזיהוי מוקדם יותר של מצב זה בחולים עם מחלת כבד כרונית (CLD) [מקור]. AKI מוגדר כעת כעלייה של קריאטינין בסרום של ≥ 0.3 מ"ג/ד"ל בתוך 48 שעות ו/או עלייה של ≥ 50% מקו הבסיס של המטופל תוך 7 ימים (או במהלך 3 החודשים האחרונים לפני האשפוז, אם ערך בטווח הקודם שבוע אינו זמין). יתר על כן, ה-ICA מסווג את AKI בשלושה שלבים בהתבסס על רמות קריאטינין בסרום. שלב 1 הוא כאשר יש עלייה של ≥ 0.3 מ"ג/ד"ל או עלייה של פי ≥ 1.5 עד פי 2 מקו הבסיס;  שלב 2 הוא כאשר יש עלייה של פי 2 עד פי 3 מקו הבסיס;  שלב 3 הוא כאשר יש עלייה של יותר מפי 3 מהקו הבסיס או קריאטינין בסרום הוא ≥ 4.0 מ"ג/ד"ל עם עלייה חריפה של ≥ 0.3 מ"ג/ד"ל או התחלת ריבוי כליות [מקור].יחד עם זאת וככל שנבקש להביא את הכליות להחלמה יש להתעקש ולהעמיד את האבחון על קריטריונים מתקדמים יותר, כפי שהוזכרו למעלה תחת הכותרת: אינטרלוקין-18 (להלן IL-18) Urinary interleukin-18 [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4]. כמו כן יש לשנות בדחיפות את מדד ה- GFR המקובל על הנפרולוגיה והמעבדות בארץ מ-GFR 50 כתחילת המחלה ל – GFR 89 כתחילת המחלה. זאת משום שהוכח כי ככל שיקדים אדם להגיע לטיפול סיכויי ההחלמה שלו גוברים ובזמן קצר. מקור האיור – כאן

ציר כבד-כליות

תסמונת הפטורנלית (HRS) מאופיין בפגיעה כלייתית וירידה חדה של ה' GFR [מקור].

הכבד הוא האיבר המטבולי הגדול ביותר, בעוד שהכליה היא איבר ההפרשה העיקרי. השנים משתפים פעולה ביניהם במטרה לשמור על ההומאוסטזיס של הגוף. המטבוליטים מאפשרים תקשורת כליה-כבד מוצלחת ושגויה. לדוגמה, האנרגיה של הכליה מופקת מחומצות שומן המיוצרות בעיקר בכבד, מה שאומר שהפרעה בתפקוד הכבד משפיעה בהכרח על תפקוד הכליות. יתרה מכך, חומרים רעילים או בלתי מסיסים שונים (תרופות), והורמונים מוגברים במסיסות או מושבתים על ידי הכבד ואז מופרשים במצב תקין על ידי הכליות [מקור]. כאשר הכליות אינן מסוגלות להפריש את המטבוליטים הללו באופן מיידי, המאמץ עובר לכבד. הכבד נמצא בלחץ מטבולי שהולך וגובר, מה שעלול ליצור נזק שמוביל למחלת כבד.

תסמונת כבד למשל, (HRS) מחלה שמציגה פגיעה בתפקוד הכליות בחולים עם מחלת כבד חמורה, במיוחד שחמת מתקדמת, ללא שינויים מהותיים בהיסטולוגיה של הכליות. ב-HRS, קיימת ירידה בולטת במדד הסינון הפרעתי ה-GFR ועלייה ברמות הקריאטינין בסרום. דלקת בשחמת נגרמת על ידי הפעלת מקרופאגים, עקה חמצונית ומולקולות דלקתיות [מקור]. על פי שיעור הירידה בתפקוד הכליות, ה-HRS מסווג לשני סוגים קליניים. סוג 1 מוגדר כירה מהירה בתפקוד הכליות באמצעות ירידה של 50% בפינוי קריאטינין תוך פחות משבועיים, וב-24 השעות הראשונות, מתחת ל-20 מ"ל/דקה או עלייה בקריאטינין הראשוני בסרום לריכוז של לפחות 2.5 מ"ג/ד"ל. דפוס זה של HRS מוכר כיום כפגיעה בכליות חריפה (AKI)-HRS. סוג 2 הוא הפגיעה הכרונית בתפקוד הכליות, ודפוס זה של HRS ידוע כיום כמחלת כליות כרונית (CKD)-HRS [מקור1, מקור2]. במחקר מעקב של 10 שנים של 234 חולים עם שחמת ומיימת, השכיחות של תסמונת הפטורנלית הייתה 18% לאחר שנה ו-39% לאחר 5 שנים; יתרה מכך, הייתה הסתברות של עד 40% לפתח AKI-HRS בתוך 5 שנים [מקור]. במחקר תצפיתי פרוספקטיבי של 547 חולים שאושפזו עקב שחמת עם דקומפנסציה חריפה, בסך הכל 290 חולים היו עם AKI (53%). מבין אלו עם AKI, 65% היו עם AKI בזמן האשפוז ו-35% פיתחו AKI במהלך אשפוזם [מקור1, מקור2]. יש לציין כי התפתחות AKI בחולי שחמת קשורה לתמותה גבוהה, ושרידות 90 הימים של חולים עם AKI-HRS היא בדרך כלל פחות מ-20% [מקור].

יש צורך באבחון והתערבות מוקדמים. כל שנותר לרושם שורות אלה לשוב ולזעוק: פנו מהר לטיפול מחלים על-ידי מזון כתרופה, ישיבה קצרה בשמש, והרפית מטחי שרירים אשר חוסמים את הדרך של הרעלים האורמיים החוצה – השתמשו ב"לחיצות ההחלמה" – שיטה שהוכיחה עצמה יעילה ביותר כשהיא משולבת עם תפריט החלמה משתנה – 

בניגוד לביטויים הקליניים הבולטים של HRS, ישנם דיווחים קליניים מוגבלים המתארים במפורש את ההשפעות של AKI על הכבד. תפקוד כבד לא תקין המופיע בחולים עם AKI קריטי קשור לתמותה גבוהה בבית החולים [מקור]. בנוסף, תצפיות קליניות רבות הראו כי AKI אכן משפיעה על מטבוליזם תרופתי חסר של הכבד, אשר עשויה להיות אחת הסיבות לתמותה הגבוהה של AKI המסובכת עם תפקוד לקוי של הכבד [מקוור1, מקור2].

חומצת מרה, והמטבוליטים שמתווכים את הצלבת הכליות-כבד – חומצת מרה והמטבוליטים הקשורים לה, ציטוקינים וכימוקינים, הם מתווכים של הצלבת כליות-כבד. מחקרים היסטופתולוגיים הראו כי 18-75% מהחולים עם AKI-HRS מראים משקע תוך-צינורי של חומצת מרה שיכולה להרעיל ישירות את התאים הצינוריים וגם לעורר דלקת טובולו-אינטרסטיציאלית, חמצון שומנים ולחץ חמצוני בכליות [מקור1, מקור2, מקור3]. בנוסף לכך, רמות של בילירובין בסרום, בילירובין בשתן ואורובילינוגן גבוהות (urobilinogen חלבון שנוצר בפירוק תאי דם אדומים) ברוב החולים, וריכוזי בילירובין בסרום מעל 10 מ"ג/ד"ל קשורים לפרוגנוזה רעה יותר בחולים עם AKI-HRS בהשוואה לחולים עם בילירובין בסרום מתחת ל-10 מ"ג/ד"ל. [מקור1, מקור2]. מה שמצביע על כך ששינויים בחומצת מרה ובבילירובין משמעותיות בטיפול במצבי חולי AKI-HRS.
מקור האיור בצילום מסך מהמאמר "The gut-liver-kidney axis: Novel regulator of fatty liver associated chronic kidney disease" – כאן 

תפקודי כליות ומחלות לב וכלי דם (CVD מחלות קרדיווסקולרות)

הצלבת כליות-לב –  Kidney–Heart Crosstalk- ביצועי הלב ותפקוד הכליות קשורים זה בזה והתקשורת בין איברים אלו מתרחשת באמצעות מגוון מסלולים דו-כיווניים המקשרים במושג "תסמונת לב וכליות" (CRS) [מקור1, מקור2]. חומרת האיבר הכושל, וחוסר היכולת של הלב ליצור זרימה הולמת של דם אל הרקמות [מקור], גורמים להיפופרפוזיה טרום-כליתית (Prerenal kidney failure – אי ספיקת כליות טרום-כליתית או אי ספיקת כליות חריפה – AKI,. יכולה ליזום מסלולים מטבוליים מורכבים, מתווכי תאים והתגובה החיסונית ההומוראלית (המסלולים ההומוראליים – הומוראלי = של נוזלי הגוף. מסלול שמקנה הגנה בעיקר מפני מיקרואורגניזמים ופתוגנים חוץ-תאיים, אשר גדלים ומתרבים מחוץ לתאי המאכסן, בנוזלי הגוף. humoral pathways affecting [מקור].) הם בין המסלולים שמשפיעים על איברים מרוחקים, הגורמים לתחלואה קשה ותמותה גבוהים יותר באופן משמעותי [מקור].

הלב הוא שריר די פשוט (שמסתמך על התכווצות ורגיעה קצבית) אבל הוא בעל יכולת שאיבת דם חזקה ומי שדוחס ומספק כל הזמן דם לרקמות ולאיברי הגוף בצורה מספקת. [מקור]. הקשר של תקשורת בין הכליה והלב בוויסות נפח הדם והלחץ נחקר כבר יותר ממאה שנה [מקור1, מקור2, מקור3]. הלב מקדם זרימת דם עשיר בחמצן אל כל חלקי הגוף. והכליות מנקות את הדם, מוציאות ממנו רעלים, בכללם רעלים אורמיים וחומרי פסולת נוספים גם מים עודפים. זאת גם הסיבה שעדיף להביא כליות להחלמה מלחבר לדיאליזה שעושה רק עבודה חלקית בפינוי רעלים אורמיים.

הלב, מעניק לכליות דם רב חמצן שדרוש להן כדי לבצע את עבודותן. בתנאים פיזיולוגיים מיטביים, תפקוד מערכת הלב וכלי הדם מווסת במידה רבה על ידי הכליה באמצעות סינתזה ושחרור של רנין, אריתרופויאטין, אנדותלין, פרוסטגלנדין וחומרים פעילים אחרים [מקור]. בהתאם, תפקודי הכליות של הפרשת מים ונתרן מווסתים על ידי תאי שריר הלב באמצעות שחרור של כונה גם הורמון נוגד השתנה – וזופרסין vasopressin  (VAP) [מקור], פפטיד נטרי-אורטי פרוזדורי (ANP – Atrial natriuretic peptide) [מקור1, מקור2, מקור3] ופפטיד מוחי נתריורטי במוח [brain natriuretic peptide (BNP)] [מקור1, מקור2]. ANP מסונתז ומופרש על ידי תאי שריר הלב בקירות הפרוזדורים שבלב. והתפקיד העיקרי שלו הוא לגרום להפחתה בנפח הנוזל החוץ-תאי המורחב (ECF) על ידי הגברת הפרשת הנתרן הכלייתית [מקור]. גם הפפטיד הנטריורטי המוחי Brain natriuretic peptide – BNP, מקורו בתאי שריר הלב, באדם מקורו בעיקר ברקמת שריר חדרי הלב. BNP מופרש בעיקר כתגובה לעומס נפח או לחץ. השפעתו של הפפטיד הנטריורטי המוחי ( BNP) בהפרשת נתרן בשתן (natriuresis), אך גם בעיכוב הפרשה של renin, בהרחבת כלי דם, בעיכוב תהליכים מיטוגניים ("מוטציות ספונטניות" שמתרחשות עקב טעויות בהכפלת ה-DNA, תיקון ושחלוף של רצפי DNA. נקשרות בסרטן.). הפפטיד הנטריורטי המוחיBNP  גם מחיש את ההרפיה של שריר הלב. רמת BNP עולה במצבים הקליניים של פרע-תפקוד (dysfunction) סיסטולי או דיאסטולי של שריר הלב, בין של החדר השמאלי או של החדר הימני מאטיולוגיה כלשהי, כולל במציאות של הפרעת התכווצות משנית לאירוע כלילי חד [מקור].

כבר בשנת 1836, רוברט ברייט (Robert Bright) צפה בשינויים מבניים שמתרחשים בלבם של חולים עם מחלת כליות מתקדמת [מקור]. מאז, חלה התקדמות משמעותית בחקר המחלות (אפידמיולוגיה) הקלינית בנושא זה שהומשג כתקשורת לב וכליות, והמונח "תסמונת לב וכליות" (CRS) הוטבע ושימש להסביר את הקשר המיוחד שמתפתח בן האברים האלה. זוהו המאפיינים הפתולוגיים השונים שמייחדים את ה"תסמונת לב וכליות" (CRS) כוללים את ההצלבה ההמודינמית בין הלב הכושל לבין תגובת הכליות ולהפך [מקור]. החיפוש למניעת התסמינים שניכרים בעקבותיה החל. כניסת השימוש בדיאליזה החריפה (ADQI) העמיקה את המחקר והרחיבה את הנתונים שהתקבלו על מעורבות איברים עוקבים בכלל זה הלב בהצלבתו אל הכליות [מקור1, מקור2].

נמצא בוודאות כי ירידה בתפקוד הכליות – מה שהוגדר כמעבר למחלת הכליות החריפה AKI מתרחשת בעקבות החמרה בתפקוד הלב, ו"תסמונת לב וכליות" (CRS) מתעוררת אם כן ומחריפה בהמשך את מחלת הלב עצמה [מקור].  

אי אפשר היה עוד להיתאלם מהצורך בטיפול בבעיות לב על-מנת להדיר בעיות בכיליה וקידום מוות עקב אי ספיקת כליות. הדברים הובילו את המחקר ונכון לעכשיו, המחקר האפידמיולוגי (חקר המחלות ברמת האוכלוסייה) מצביע על משחק גומלין משמעותי שמתרחש בין הלב והכליות, בו תפקוד לקוי או פגיעה של איבר אחד תורמת לעיתים קרובות לתפקוד לקוי או לפגיעה של האחר. כך ש-AKI גורם למטופלים לאירועים לבביים. אי ספיקת כליות מרחיבה אפשרות לאי ספיקת לב חריפה והפרעות קצב חריפות, דרך מסלולים ישירים או עקיפים מרובים, כולל עומס יתר בנפח, חמצת מטבולית והפרעות אלקטרוליטים (כולל אך לא רק היפרקלמיה והיפרפוספטמיה) [מקור].

ללא טיפול מונע או מגן לב לא תצמח ישועה לחולים.

במסגרת זו יש לקחת שוב בחשבון שההחלמה חייבת להוביל שינוי פרדיגמה ושיקול להשתמש בדרכים שמציאה הרפואה החדשה והמתקדמת להגמשת העורקים תוך שימוש בתוספי מזון מסוג Q10 במינון גבוה [מקור], קמח קליפות אננס (ברומליין),  וישיבה בשמש לקליטה רחבה של וויטמין D.

התכווצויות ברגליים, התכווצויות שרירים, אובדן זיכרון, קוצר נשימה, ועייפות הם רק חלק מרשימת הנזקים של העדר קואנזים קיו 10 (יוביקווינול. צורת Ubiquinol היא נוגד חמצון רב עוצמה שיכול לכבות
מיני חמצן תגובתיים.). נוגד חימצון זה שיכול להציל את הלב וחיוני לחיים נהרס על-ידי תרופות להורדת כולסטרול ממשפחת הסטטינים,, נוגדי דיכאון, אלרגיה, סותרי חומצה, נגד סוכרת ותרופות משתנות – כמעט כולן מועברות לחולי כליה-ציר לב הסובלים מ"תסמונת לב וכליות" (CRS). ד"ר פיטר לנגסטון קרדיאולוג אמריקאי מהחלוצים להשתמש ב Q10 ובמינון גבוהה מצא שאיו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות (סוזי כהן, רוקחת מוסמכת, בספרה "האמת על התרופות" עמוד 114).

קואנזים Q10 הוא תרכובת טבעית דמוית ויטמין שכל התאים בגופנו צריכים על מנת לייצר אנרגיה. במצב הרגיל הרמות של חומר תזונה חשוב זה, מספק האנרגיה, מגיעות לשיא בשנות העשרים לחיינו בהמשך היא הולכת וקטנה. נטילה קבועה של קואנזים Q10 אפשרה לי (כפי שחזה ד"ר פולקרס Dr. Karl
August Folkers
והוכיח Peter Mitchell פיטר מיטשל חתן פרס נובל לכימיה לשנת 1978) לעצב תהליכי החלמה בקרב חולי כליה. למנוע ירידה באנרגיה, פגיעה בלב ולעקוב בהנאה אחר עלייתו של מדד ה- GFR בהתמדה [מקור1, מקור2, מקור3].

אז איך אפשר לאכול קליפות אננס, להכין קמח קליפות אננס  ולהבריא?כאן

ויטמין השמש ויטמין D- שבו רבע שעה חשופים בשמש הבוקר

ויטמין D 

העורקים האפרנטיים  The efferent arterioles הם כלי דם שמהווים חלק מדרכי השתן והוצאת הפסולת מהגוף. Efferent (מלטינית ex + ferre) פירושו נשאי היציאה או "יוצא", במקרה זה הכוונה לנשיאת דם החוצה מהגלומרולוס (מהפקעית), נושא שנדון כאן במאמרי על זרימת דם כלייתית. העורקים האפרנטיים  יוצרים את ההתכנסות של נימי הגלומרולוס, ומובילים דם מהגלומרולוס שכבר עבר סינון וטוהר מרעלים אל רחבי הגוף להזנתו. הם ממלאים תפקיד חשוב בשמירה על קצב הסינון הגלומרולרי למרות תנודות בלחץ הדם [מקור]. תאי Lacis יוצרים פירמידה הממוקמת בין העורקים האפרנטיים ל-efferent ועם בסיסה על macula densa וקודקוד רציף עם ה- glomerular mesangium. [מקור1, מקור2]. צילום מסך – מכאן.

המודינמיקה

פרופ' קסיאולונג לי Xiaolong Li מהמעבדה המרכזית של המדינה לחקר כשלים באיברים מפרסם עם חוקרים שותפים למחקריו במאמר העומק שלו מיום 09 November 2022 בכתב עת לרפואה קלינית Journal of Clinical Medicine כי תקשורת כליה-לב באה לידי ביטוי באופן הישיר ביותר בשינויים המודינמיים (איור למטה) [מקור]. פרופ' קסיאולונג מזכיר כי "ההסבר המסורתי לוויסות ולמנגנון של "תסמונת לב וכליותCRS מתמקד בעיקר בתיאוריית הזרימה הירודה, אשר בהקשר זה, מאופיינת בהיפופרפוזיה כלייתית (hypoperfusion) –  מצב בו הזילוח ירוד ביחס לנחוץ בכליות בגלל תפוקת לב נמוכה ומִקְטַע פְּלִיטָה הוא מדד לתפקוד הסיסטולי של הלב, והוא מוגדר כיחס שבין נפח הפעימה לנפח החדר כשהוא מלא בדם [מקור]. זרימת דם אפרנטית כלייתית (שמופיעים באיור למעלה) [מקור] לא מספקת עלולה לעורר מנגנונים נוירו-הורמונליים אשר מובילים עוד יותר לכיווץ כלי דם אפרנטי של העורקים הכלייתיים ולהידרדרות מתקדמת של תפקוד הכליות על נושא זה אפשר לקרוא בהרחבה במאמרי על זרימת דם כלייתית כאן וכן במקור [מקור]. לכן, שיפור זרימת הדם הכלייתית על ידי שימוש במרחיבי כלי דם מסוג קליפת אננס ומאבק מתמיד להפחתת הומוציאסטין ולהרחבת ייצורו של הגלוטתיון על ידי מערכת חיידקי המעים האנושיים, אלו החלו, בחלקם, לחדור מרפואת ההחלמה המתקדמת אל הנפרולוגיה של רפואת הממסד. השפעה שהחלה לסייע לחלק ניכר מהחולים שמגיעים למרפאות הממסדיות במיוחד בשמירה על לחץ דם תקין או תפקוד סיסטולי הגם שבשל המשך שימוש בתרופות לכאורה ניכר שחולים שמצליחים לעשות זאת, מצליחים בכך רק לזמן קצר ואחריו התסמינים חוזרים להיות מאוד גרועים בשל הרעלים האורמיים שמכילים במעיים מהתקופות [מקור]. 

תקשורת כליה-לב – תסמונת קרדיו-רנלית (CRS) סוג 3 היא תת-סיווג של ה-CRS לפיו אירוע של פגיעה כלייתית חריפה (AKI) מוביל לפגיעה לבבית חריפה או תפקוד לקוי של הלב.  נתונים ניסויים מצביעים על כך שתפקוד לקוי של הלב עשוי להיות קשור להפעלת מערכת החיסון, שחרור מתווכים דלקתיים, עקה חמצונית ואפופטוזיס תאי. יתר על כן, שיבושים משמעותיים, כגון חוסר איזון נוזלים ואלקטרוליטים, חמצת מטבולית והצפת רעלים אורמיים, שהם מאפיינים אופייניים של פגיעה כלייתית חריפה, עלולים לפגוע כנזכר בגוף המאמר בתפקוד הלב. היפראקטיביות נוירו-הורמונלית של הכליה והלב משתפת מנגנונים נוירו-הומורליים הכוללים את מערכת העצבים הסימפתטית (SNS), RAAS ו-AVP [מקור], עוד בראשיתה של אי ספיקת לב, ההפעלה של SNS, RAAS ו-VAP גורמת לכיווץ כלי הדם שבכליות, אוצרת נתרן ויוצרת עומס נוזלים. זאת ועוד, הפעלת SNS חריגה ומעלה את האנגיוטנסין-II מה שתורם להיפרטרופיה (הגדלת התאים עצמם) של תאי צינורית, אפופטוזיס, נמק, ייצור ROS ודלקת שמתפתחת ומשתלתת על הכליה, ובסופו של דבר מעוררות מחלת כליות חריפה AKI מקור]. אנגיוטנסין-II, לעומת זאת, מעורר קרדיוטוקסיות – רעילות לבבית (cardiotoxicity), המאופיינת בהגברת היפרטרופיה פתולוגית לבבית (הגדלת התאים עצמם, בלב) ועיצוב מחדש, נושא ששב ומחמיר עוד ) יותר את הפרוגנוזה של תסמונת לב-כליה (קרדיו-רנלית CRS- שהחלה כנזכר למעלה, במחלת הכליות [מקור]. לכן, מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACE) וחוסמי קולטני אנגיוטנסין (ARBs) יכולים לשפר את AKI ו-CRS באמצעות מסלולים מרובים, אלא שהם פוגעים בכליות ומחריפים את המחלה בטווח הארוך יותר. זו גם הסיבה לכך שכדי להביא להחלמה יש להתבסס ככל האפשר על מזון כתרופה – נושא שכבר הוכח כיעיל ביותר [מקור]. מקור האיור מתוך המאמר "Advances in the Pathogenesis of Cardiorenal Syndrome Type 3" – כאן 

למאמרי על אובדן גמישות העורקים – אפשר לקרא – כאן.

למאמרי התכנית לשיקום הכליות – כאן

אי ספיקת כליות – טיפול ללא תרופות

אילוף הכליות הסוררות

תסמונת לב וכלי דם – אינטראקציות בין הכליות ותאי מחזור אחרים המגדילים את נפח מחזור הדם, מה שמחמיר את הסימפטומים של אי ספיקת לב (HF) והתקדמות המחלה עקב ירידה נוספת בתפקוד הכליות. פתופיזיולוגיה של מסלולים נוירוהומורליים ודלקתיים המעורבים בתסמונת קרדיונראלית.  α/π GST מציין α/π גלוטתיון S-transferase; Alk Phos, פוספטאז אלקליין;  ANP, פפטיד נטריאורטי פרוזדורי;  AVP, ארגינין וזופרסין;  BNP, פפטיד נטריאורטי מסוג B;  Cr, קריאטינין;  GFR, קצב סינון גלומרולרי;  GGT, γ-גלוטמיל טרנספראז;  IL-18, interleukin-18;  KIM-1, מולקולת פגיעה בכליות-1;  LDH, דהידרוגנאז לקטט;  L-FAP, חלבון חומצת שומן מסוג L;  NAG, N-acetyl-β-d-glucosaminidase;  ו-NGAL, ליפוקלין הקשור לג'לטינאז נויטרופילים [מקור].
שומן אפקרדיאלי – רקמת השומן המקיפה את הלב  (Epicardial fat) ושומן פרירנל (perirenal) נקשרו לתוצאות שליליות בחולי מחלת כליות כרונית (CKD). שומן אפיקרד (Epicardial fat) הוא מקור עשיר לחומצות שומן חופשיות ומסוגל להפריש ציטוקינים דלקתיים ופרו-אטרוגניים המעודדים טרשת עורקים באמצעות אפקט פרקריני מקומי [מקור]. שומן פרירנלי – הקפסולה השומנית של הכליות (או שומן פרינפרי או שומן פרי-רנלי) היא מבנה בין הפאשיה הכלייתית לקפסולת הכליה, ועשויה להיחשב כחלק מהקפסולה – .אפשר לקבל עוד פרטים על הפרי-רנל – כאן
עדויות חדשות שבות ומוכיחות שלשומן פרי-רנל יש מתאם קרוב יותר עם מחלות כליה מאשר מצבורי שומן קרביים אחרים במצבי השמנה או הפרעות מטבוליות. יתרה מכך, מחקרים חדשים מראים כי שומן פרירנל יכול לשמש כגורם סיכון עצמאי להתקדמות CKD ואף קשור להפרעה בתפקוד הלב, כלי דם וציר כלי-דם-כליות. בהתאם לכך, צורות אלו של מצבורי שומן ספציפיים לאיברים עשויים לשמש כמה שמחבר בין מחלות כלי דם ומחלות כליות חריפה גם למחלת לב.
באיור למעלה מנגנונים פיזיולוגיים ופתולוגיים של שומן אפיקרדי וכליות במיטות כלי דם במחלת כליות חריפה [מקור]. איור כללי והממחישה של המיקום האנטומי האפשרי של הצטברות שומן אפיקרדי ופרירנלי סביב הלב והכליות, תפקודיו הפתופיזיולוגיים השונים ומסלולי נזק מוצעים עם השלכות קליניות שליליות. eGFR, קצב סינון גלומרולרי משוער; LDL, ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה [מקור].

הצלבת כליות-מערכת כלי דם

לכליה רשת כלי דם עשירה ועצמאית (נימי דם גלומרוריים ונימים פריטובולריים) [מקור] שמאפשרת זרימת דם בשפע (20% מתפוקת הלב). רשת שמספקת מספיק חמצן ותזונה לצינוריות הפעילות שבכליה – שמאפשרות את תפקודן הפיזיולוגי התקין של הנפרונים. יוצא מכך שמבחינה קלינית, ניתן לייחס את רוב הירידה בתפקוד הכליות ויותר מכך את הפגיעה באבר הכליות את ה- AKI להגבלה בזילוח דם לרקמה מה שמכונה פציעות איסכמיות, ירידה בגמישות העורקים, שבאה לידי ביטוי בעליה בלחץ הדם, יתר הומוציאסטין, מחסור בויטמין די, בי וחומצה פולית. בהחלט תפקוד חלקי ואבדן גמישות של כלי הדם עשוי לקדם את מחלת הכליות, להוביל ל- AKI ובהמשך לאי-ספיקת כליות.

הקשר הפיזיולוגי בין צינוריות הכליה וכלי הדם עוזר לווסת את זרימת הדם הכלייתית.

לדוגמה, המשוב הטובולוגלומרולרי (tubuloglomerular feedbackTGF) הוא אחד מכמה מנגנונים שבהם הכליה משתמשת כדי לווסת את קצב הסינון הגלומרולרי (GFR). מערכת שפועלת בתוך הכליות. בתוך כל נפרון, נמצא מידע אשר מגיע מהצינוריות הכלייתית (אזור במורד הזרם של הנוזל הצינורי אשר מכונה הצינורית המפותלת הדיסטלית – מוצגת באיור למעלה.) ומאותת לגלומרולוס אזור במעלה הזרם – מערך סינון הדם מכונה הפקעית, (באיור "כניסת הדם" – מיקום החץ, שם, מיקומה של הפקעית) לגבי מצב ריכוז הנתרן כלוריד. כאשר חלק הנפרון – חלק מצינורית זעירה שמכונה הצינורית המפותלת הדיסטלית הכלייתית (באיור למעלה היא מסומנת בכותרת אבובית מפותלת מרוחקת) ומכונה המקולה דנסה – macula densa – ומי שאחראית על שחרור רנין [מקור1, מקור2] חשה בשינוי בריכוז של Na+ בלומן שבה, היא יכולה לשלוח אות, ולגרום ע"י כך להתכווצות העורק האפרנטי או להרפיתובזולטרלי של אדנוזין [בעל התגובה המתכווצת – Adenosine, כאשר בסיס חנקני, אדנין,  הוא גם נגזרת של פורין (Porins) נקשר לפחמימה ריבוז (ribose) בקשר גליקוזידי מתקבל הנוקלאוזיד אדנוזין (Adenosine)]. האדנוזין הוא אחד מארבעת הנוקלאובסים בחומצות הגרעין של ה-DNA ואחת מאבני הבניין של חומצות הגרעין. כשאדנוזין נקשר לקבוצת זרחה מתקבל הנוקלאוטיד אדנוזין חד-זרחתי או אדנוזין מונופוספט (AMP), אשר טעון במטען שלילי [מקור]. הנוקלאוטיד AMP מסוגל להיסגר לטבעת וליצור AMP מעגלי (cAMP). תרכובת זו cAMP משמשת כ"שליח" חשוב ביותר של אותות תוך-תאיים [מקור]. איתות אדנוזין מתווך שינויים בזרימת הדם הכלייתית האזורית על ידי ויסות של המיקרו-סירקולציה הכלייתית, משוב טובולו-גלומרולרי (שבכותרת tubuloglomerular feedbackTGF) והובלה צינורית של נתרן ומים [מקור]] נשלח מתאי המקולה דנסה – שבצנרת המרוחקת שבנפרון (הסבר למטה) ויוזם מפל אירועים שבסופו של דבר מביא את GFR לרמה מתאימה לתפקוד הכליות [מקור1, מקור2, מקור3]. תופעה זו נקראת משוב tubuloglomerular. בנוסף, חומרים פעילים כמו רנין, אנדותלין ופרוסטאגלנדין משתחררים מהקומפלקס הגלומרולרי, כלומר מהפקעית שבתחילת הנפרון אל הכלים, המשתתפים גם הם בוויסות זרימת הדם הכלייתית [מקור1, מקור2, מקור3].
פגיעה בכלי הדם, ממלאת אם כן, תפקיד מרכזי בהתפתחות AKI. מדובר בפגיעה באנדותל שמקדמת דליפה נימית ותסמונת ריבוי איברים (MODS) [מקור], פגע זה מנבא מחלה קשה בכליות AKI אותה תופעה ששבה וקשורה באופן קבוע לתמותת AKI [מקור1, מקור2]. מחקר שנערך בקרב חולים עם אוטם שריר הלב (AMI) מצא כי רמות אנגיופואטין 2 (Ang-2) בפלזמה (6338.28 ± 5862.77 לעומת 2412.03 ± 1256.58 pg/mL) ורמות טרמבומודולין (TM) (7.26 ± 2 ng לעומת 5.2 ± 2 ng) mL) היו גבוהים יותר בחולים עם AKI מאשר באלה ללא AKI [מקור]. תוצאות דומות של רמת Ang-2 בפלזמה נראו בחולים עם AKI לאחר ניתוח לב [מקור]. לפיכך, תפקוד כלי הדם התקין שב ועולה כאסטרטגיה חדשה ומרכזית לטיפול – אני ממליץ לך לשוב ולעיין במאמרי – גמישות העורקים: עורקים גמישים – הסוד והדרך לזכייה בבריאות מחדש

הסבר קצר: תאי Macula densa בנפרון הדיסטלי, הם חיישני מלח היוצרים אותות כימיים פרקריניים במנגנון ה-juxtaglomerular כדי לשלוט בתפקודי כליות חיוניים, כולל זרימת דם כלייתית, סינון גלומרולרי ושחרור רנין – גורם מפתח להומאוסטזיס של נוזל הגוף [מקור]. המקולה דנסה – הוא אזור של תאים מיוחדים צפופים בדופן הצינורית הדיסטלית, הצינורית הדיסטלית – מופיעה באיור למעלה, היא מורכבת למעשה מכמה מקטעים בהתייחסות למבנה והתפקוד [מקור]. חלקה הנוגע בפקעית בגלומרולוס (לא נראה כך, באיור למעלה, מסיבות טכניות, אבל, אפשר ללמוד על מיקומו ביתר פרוט בוידאו – כאן) מקדים את החלק בו הצינורית הדיסטלית מפותלת (כפי שנתן לראות זאת, באיור למעלה. שם חלקה הראשון מפותל מאוד) ה-macula densa מקדים אותו [מקור]. באזור הכלייתי, בפועל, במרחב שבין תאי המקולה דנסה והפקעית יש רווח זעיר שממלאים אותו תאים בשם ג'וקסגלומרולרי (juxtaglomerular) הם ידועים גם בתור תאים גרגירים, אשר מפרישים רנין. ה-macula densa משתתפת בוויסות שחרור רנין מתאי גרגירי ג'וקסגלומרולרי. כשהפרשת הרנין תלויה באספקת NaCl ובספיגה מחדש על ידי תאי המקולה-דנסה בסוף ה-TAL. אבל, המנגנון המעכב החשוב ביותר של סינתזה ושחרור רנין הוא עליות בריכוז הסידן בתאים juxtaglomerular [מקור]. השפעה זו של סידן מאוד חריגה מכיוון שסידן בדרך כלל מקל על אקסוציטוזיס (תהליך של הפרשת חומר אל מחוץ לתא) בתאים ובמערכות אחרות. ההשפעה המעכבת שלו על הפרשת רנין חריגה והומשגה כ"פרדוקס הסידן של שחרור רנין" (“calcium paradox of renin release”), וזאת בגלל הביטוי של אדנילט ציקלאז מעוכב סידן, AC5, בתאים יוקסגלומרולריים [מקור].
איור כליה-מוח – תפקוד הכליה בשליטה על ספיגה חוזרת של נתרן ומים מווסת במידה רבה על ידי המוח. בתנאים פיזיולוגיים, תפקידה של הרשת האוטונומית המרכזית בתיווך תפקוד לקוי של הכליות לאחר שבץ איסכמי. הפעלה הנגרמת משבץ של ציר HPA, מערכת העצבים הסימפתטית וה-RAAS עשויה לשנות את שחרור ההורמונים והנוירוטרנסמיטר, ובכך לגרום להפרעה בתפקוד הכליות. ציר HPA: ציר היפותלמוס–יותרת המוח–אדרנל; RAAS: מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון.
האיור לקוח מצילום מסך של המאמר: "Brain–kidney interaction: Renal dysfunction following ischemic stroke" – כאן.

הצלבת כליות-מוח Kidney–Brain Crosstalk

המוח והכליה פועלים במקביל לשמירה על הומאוסטזיס תקין של הנוזל החוץ תאי על ידי שליטה במאזן הנתרן והמים. שני האיברים מציגים מספר מאפיינים פיזיולוגיים שכיחים: 1). הכליה והמוח הם איברים בעלי זרימת דם גבוהה וחשופים לנפח גדול יחסית של זרימת דם במהלך מחזור הלב; 2). נוכח שינויים בלחץ הדם העורקי, גם המוח וגם הכליה שואפים לשמור על זלוף קבוע באמצעות ויסות אוטומטי; ו3). קיימת הקבלה המודינמית בין מיטות כלי הדם של שני האיברים [מקור].

מחלות כלי דם במוח יכולות לעורר תפקוד לקוי של הכליות,

שכן פעילות הכליות מווסתת על ידי המוח דרך מסלולים עצביים. ניתן להגדיר את המונח הצלבת איברים כאן כהשפעות הדדיות על איברים מרוחקים באמצעות תקשורת ביולוגית דרך מסלולים הומוראליים מרכזיים עצביים והיקפיים [הומוראלי = של נוזלי הגוף)]. המסלול המרכזי של אינטראקציה בין מוח לכליה יכולה להתרחש דרך הרשת האוטונומית המרכזית (CAN) ומערכת העצבים הסימפתטית (איור למעלה). מסלולי האיתות ההיקפיים של הצלבת איברים יכולים להתווסת על ידי תגובות דלקתיות, ויסות אוטומטי, מערכת נוירואנדוקרינית וכן על ידי שלפוחיות חוץ-תאיות (EVs) (נושא שאפשר לראות באיור – כאן). בעוד שמספר קשרים מכניסטיים בין אינטראקציות מוח-כליה הם אסוציאטיביים ומופיעות עדויות ניסיוניות, ההרשת האוטונומית המרכזית (CAN, המערכת הנוירואנדוקרינית, תגובות דלקתיות וחיסוניות ו-EVs הם שעשויים להיות מובילי האינטראקציה מוח-כליה המרכזיים לאחר שבץ [מקור].

תסמיני הפגיעה של האינטראקציה השלילית מוח-כליה ניכרים על ידי הצגה תכופה של הפרעות נוירולוגיות, כגון מחלות מוחיות, פגיעה קוגניטיבית ונוירופתיה, שתוזכר בהמשך. הפתופיזיולוגיה הבסיסית של הפרעות נוירולוגיות נלוות כאלה במחלת כליות נשלטת על ידי מערכות אנטומיות וסגולות משותפות ומסלולים דו-כיווניים הומוראליים ולא הומוראליים המשפיעים הן על הכליה והן על המוח.

במהלך פגיעה כלייתית חריפה, המוח והכליה עלולים לקיים אינטראקציה באמצעות הגברה של נזק הנגרם באמצעות ציטוקינים, הרחקה של לויקוציטים, עקה חמצונית וחוסר ויסות של תעלות נתרן, אשלגן ומים.

ללא ספק, סדרה חדשה של סיבוכים התעוררה במאה השנים האחרונות כתוצאה מהשפעות הדיאליזה על מערכת העצבים המרכזית בטווח הקצר והארוך [מקור]. 

מחלה מערכתית של כלי דם קטנים, תפקוד לקוי של האנדותל, עקה חמצונית, דלקת, חוסר ויסות של תעלות מים משותפות להפרעות שונות בכליות ובמוח.

איור -הצלבת כליות-מוח בבריאות ובמחלות Brain–kidney crosstalk. שכיחות מוגברת של דימומים מוחיים, שבץ מוחי וירידה קוגניטיבית נצפתו בחולים עם מחלת כליות כרונית (CKD) [מקור]. פגיעה חריפה בכליות (AKI) יכולה גם להוביל לפציעה מוחית, תפקוד לקוי ובצקת באמצעות דלקת מערכתית, חוסר איזון של מים ואלקטרוליטים ולחץ חמצוני. גורמי סיכון שונים ומנגנונים פתופיזיולוגיים כגון מחלת כלי דם קטנים מערכתית, תפקוד לקוי של האנדותל, עקה חמצונית, דלקת, חוסר ויסות של תעלות מים משותפות, כנזכר לעיל, ולהפרעות שונות בכליות ובמוח. מצד שני, גורמי סיכון ספציפיים לכליה כגון אלבומינוריה, קצב סינון גלומרולרי GFR קשורים באופן בלתי תלוי למחלות מוחיות ופגיעה קוגניטיבית [מקור].
הרישום למעלה מתאר את ההשפעה של פגיעה חריפה בכליות על שלמות מחסום הדם-מוח. IS, אינדוקסיל סולפט; OAT, מעביר אניונים אורגניים; OCT, מעביר קטונים אורגניים; PAH, חומצה פרה-אמינו-היפורית; ROS, מיני חמצן תגובתיים; VEGF, גורם גדילה אנדותל כלי דם. מקור האיור בצילום מסך מתוך המאמר: "Brain–kidney crosstalk"- כאן.

רוב החולים עם מחלת כליות כרונית (CKD) סובלים מסיבוכים נוירולוגיים שעשויים להתדרדר בעקבות רפואת יתר, שימוש מציף בתרופות [מקור], ותפריט תזונה שגוי. במהלך פגיעה כלייתית חריפה, המוח והכליה עלולים לקיים אינטראקציה באמצעות הגברת הנזק. בפגיעה חריפה בכליות מסכנים את האדם בפציעה מוחית, תפקוד לקוי ובצקת.

[מקור1, מקור2, מקור3, מקור4, מקור5, מקור6].

העדר בדיקות GFR בגילאים צעירים למשל בגילאי ה 45 מונעת אפשרות לעורר תהליכי החלמה מהירים ללא שימוש בתרופות. יש לזכור כי מבחינה קלינית, תרופות מחמירות את ה- AKI [מקור].

הפעלה של מנגנונים נוירו-הומורליים, כמו מערכת העצבים הסימפתטית (SNS), ומערכת הרנין-אנגיוטנסין (RAS) כתוצאה מהתדרדרות הגוף למחלה זו בולטת ומהווה פתולוגיה מרכזית [מקור] שנמשכה ירידה מתמשכת בתפקוד האבירים הרחוקים. במצבים פתולוגיים, כגון יתר לחץ דם, AKI ומחלת כליות כרונית (CKD), האינטראקציה בין מערכת העצבים והכליה עלולה לצאת מאיזון. חוסר איזון כזה מוביל לכאורה לאובדן הומאוסטזיס תקין. 

כליות פגועות כרוכות בדרך כלל בהפעלה חריפה של מערכת העצבים הסימפתטית ה-SNS, אשר בתורה עשויה להאיץ עוד יותר את אובדן תפקוד הכליות הורדת מדד ה- GFR

 [מקור].  

למאמרי – מזון למוח – המזון הבריא למוח תומך בגמישות מערכת העצבים שלו וביכולת הלמידה, שומר על הזכרון, ומונע מחלות כגון אלצהיימר.

הנוירונים או תא העצב, בגרעין העל-שדרתי ובגרעין הפרה-חדרי של ההיפותלמוס שבמוח [מקור] מפרישים ההורמון נוגד ההשתנה ADH, הנקרא גם ארגינין וזו-פרסין (AVP) [מקור]. הוא משתחרר מהיפופיזה וקושר את קולטן מסוג 2 שלו בתאי הכליה העיקריים. ופועל על הממברנה הבסיסית של תאי צינור איסוף עיקריים (מופיעה באיור למעלה – היא חלק מהחלק האחרון בנפרון), שם הוא מתחיל מפל של העברת אותות המורכב מהפעלה של אדנילט ציקלאז (AC) דרך החלבון המעורר G (Gs), עלייה ברמות cAMP תוך תאי, והפעלה של חלבון קינאז A (PKA) [מקור]. לאחר מכן הוא פועל על תעלות מים של aquaporin-2 (AQP2) כדי לקדם את ספיגת המים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4]. ההורמון נוגד ההשתנה  ADH מופרש כאשר חיישנים בגופנו מזהים שינוי בנפח הדם מה שדורש יותר ADH [מקור]. הדם מרוכז יתר על המידה (לדוגמה בהתייבשות אז גם עולה ריכוזם של החלקיקים בדם: נתרן, אשלגן, כלוריד ופחמן דו חמצני.) או כאשר נפח הדם נמוך (לדוגמה, כתוצאה מדימום) הוא נדרש לצמצם את אובדן הנוזלים דרך הכליה או לדלל את הדם על-ידי הוספת מים אל המחזור. אם הוא מתקשה להחזיר את מאזן המים התקין לגוף, המוח מסייע לו בכך שמאותת על תחושת צמא, על מנת להביא את האדם לשתות מים. סוכרת נפרוגנית אינספידוס למשל, מאופיינת בחוסר היכולת של הכליות להגיב ל-ADH. במצב זה הגוף לא מייצר מספיק ADH. ADH מעודד ספיגה חוזרת של מים בכליות, ובריכוזים גבוהים, יגרום גם לכיווץ כלי דם [מקור]. את תפקידו זה הוא מבצע על ידי עידוד ספיגת מים בצינור המאסף שבקצה הנפרון הכלייתי [מקור]. כ-90% מכל המים המסונננים על ידי הפקעית שבנפרון נספגים מחדש וחוזרים לגוף דרך זרם הדם באופן מסודר בצינורית הפרוקסימלית ובלולאה היורדת של הנלה (כנראה באיור למעלה) [מקור]. בהתאם לצרכי הגוף, כמו נפח הדם, ריכוז גדל של החלקיקים בדם: נתרן, אשלגן, כלוריד ופחמן דו חמצני, המים שנותרו יכולים להיספג מחדש (לחזור אל הגוף, במקום להמשיך בצינורית אל צינור השתן והחוצה) בצינור איסוף הכליה, הנחשב לאבר שמגדיר את ריכוז השתן הסופי. כאשר כמות ספיגת המים מחדש תלויה בעיקר בשחרור AVP אשר מכונה גם ההורמון נוגד ההשתנה ADH [מקור]. בנוסף, זרימת הדם הכלייתית וקצב הסינון הגלומרולרי ה-GFR מתווכים על ידי שינויים במערכת העצבים הסימפתטית באמצעות כיווץ כלי הדם ומערכת הרנין-אנגיוטנסין (Renin–angiotensin system) שהיא מערכת הורמונלית המהווה חלק חשוב בבקרה ארוכת הטווח על לחץ הדם ועל נפח הנוזל החוץ תאי [מקור]. תופעות אלו מוכרות ומצביעות על קיומו של הקשר והשיח שמכונה כיום הצלבת כליה-מוח].

פגיעה מוחית כגון שבץ מוחי AKI הוא סיבוך שנתקל לעתים קרובות בחולים עם. החוקרים מצאו ששיעור השכיחות בקרב לוקי כל סוגי השבץ במחלת כליות חריפה AKI הוא 11.6%, ומשום ש AKI קשור לשיעור תמותה מוגבר אנחנו מדברים על הרחבת סכנה למוות בעקבות שבץ בגין הצלבת כליות-מוח Kidney–Brain Crosstalk [מקור]. במחקר מעקב שנערך במשך 10 שנים על קבוצה גדולה (בת 2155 חולים), של חולי שבץ חריף שלקו בו בפעם הראשונה בחייהם – כ-27% מהחולים פיתחו AKI לאחר שבץ חריף, וההסתברות לתמותה של 10 שנים של חולים עם AKI הייתה 75.9% [מקור]. יתרה מכך, חולי שבץ עם ליקויים נוירולוגיים חמורים והפרעות לב כגון אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, מחלת לב איסכמית, היפרגליקמיה, יתר לחץ דם, eGFR נמוך או גם גיל מתקדם התגלו כמי שהיו רגישים עוד יותר לפתח AKI [מקור].

אנצפלופתיה הצטברות של רעלים שפוגעים במוח כהד למחלת הכליות

אנצפלופתיה (Encephalopathy) הינה פגיעה במוח הנגרמת כאשר הכבד לא מיטיב לפרק רעלים המצטברים בגוף, ביחוד אמוניה, ומופיעה עקב הצטברות של רעלים שפוגעים במוח כהד למחלת הכליות  [מקור1, מקור2, מקור3]. 

אנצפלופתיה מטבולית (Metabolic encephalopathies – ME) גם אפילפסיה, תרדמת, וכוריאה (Chorea הן תסמין של פגיעה בעצבים שבאה  לידי ביטוי בעוויתות ובתנועות בלתי-רצוניות) גם הפרעות נפשיות נוספות הם סיבוכים נפוצים של AKI, שעלולים להתרחש בו זמנית עם מחלת כליות חריפה [מקור]. אנשים עם אנצפלופתיה חווים לעתים קרובות ירידה במצבם הנפשי, עייפות או ובעלי אנרגיה נמוכה. הם עלולים להרגיש מבולבלים ומוצפים ולפעול בפזיזות יתר או בשונה מההתנהגות הרגילה שלהם. מצב זה הפיך אם המחלה המערכתית מטופלת היטב. עם זאת, המצב עלול לגרום לנזק מוחי זמני או קבוע אם מתעלמים ממנו. אנצפלופתיה מטבולית מסווגת לשני סוגים בהתאם לחומרת המצב: חריפה ורעילה. בדרך כלל, הטיפול כרוך בהוספת ויטמינים חסרים, כגון Q10 לחיזוק מיטוכונדריאלי, הזרקה תוך ורידית של ויטמין B1(תיאמין – קליפת  גרגירי דגנים או גרגירי דגנים מלאים כמו שיפון, שיבולת שועל, גם אספרגוס, קטניות (אפונה ושעועית), תפוחי אדמה, בשר חזיר וביצים, בכלל זה זרעי חמנית, אורז חום, כרוב עלים, וכרובית. תיאמין חיוני לביו-סינתזה של הנוירוטרנסמיטורים אצטילכולין ו-GABA. תיאמין משתתף גם ביצירת חומצת קיבה[מקור].)  הפחתת נטילה של תרופות, ומככב בתפריט תזונה שעשוי להפחית אוראה בדם.  אין להתעלם מהתופעה שתרופות מחמירות את מחלת הכליות החריפה AKI [מקור].

כולם מסכימים ששינויים בתזונה נדרשים גם לטיפול באנצפלופתיה מטבולית (ME), גם הפחתת סטרס והמלצה לחיות בסביבה נטולת מתח לתקופת ההחלמה.

מקור האיור בצילום מסך מהמאמר "Metabolic Encephalopathy: Types, Symptoms, Causes, Diagnosis and Treatment"כאן 

תאי גליה אסטרוציטיים והתגובות החיסוניות והדלקתיות במחלת כליות חריפה AKI

האפיתל הצינורי שבכליות הוא אתר מרכזי בו מככבת פגיעה בתאים וניכר מוות של תאים במהלך AKI. מספר מחקרים העלו כי תאי אפיתל צינורי כליה ממלאים תפקיד פרו-דלקתי ב-AKI [מקור]. דלקת ממלאת תפקיד מרכזי בפתופתופיזיולוגיה של AKI. הפגיעה גורמת ליצירת מתווכים דלקתיים כמו ציטוקינים וחלבונים קטנים ממשפחת הציטוקינים בשם כימוקינים על-ידי תאי צינוריות – אנדותל פצועים, אשר תורמים לגיוס של לויקוציטים לכליות [מקור]. הצטברות של כימוקינים פרו-דלקתיים (chemokines), כולל כימוטרנטנטים שמקורם בקרטינוציטים [הידועים בעיקר בזכות יכולתם לעורר נדידת תאים, בעיקר תאי דם לבנים (לויקוציטים)]. בימנו כבר ברור שכימוקינים יכולים לעורר מגוון סוגים של נדידה מכוונת ולא מכוונת של תאים, כגון הפטוטקסיס, כימוקינזיס והפטוקינזיס, בנוסף לגרימת עצירת תאים או הידבקות. כתוצאה מכך, הכימוקינים ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות ההומאוסטזיס של מערכת החיסון, והם מעורבים בכל התגובות החיסוניות והדלקתיות המגנות או ההרסניות [מקור].) בנוסף בכוחם לעודד יצירה של מושבות גרנולוציטים [Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)] נושא שמהווה גורם גדילה המעודד את מוח העצם להגביר את ייצור תאי הדם הלבנים, בקליפת המוח ובהיפוקמפוס. מחלת הכליות החריפה AKI  עלולה גם לעודד ביטוי מוגבר של החלבון GFAP שתואר לראשונה על ידי Lawrence Eng וחב' בשנת 1969 ומוכר גם בשם חלבון פיברילרי חומצי של תאי גליה, בתת-קטגוריה של תאי גליה במערכת העצבים המרכזית, וידועים גם בשם תאי גליה אסטרוציטיים [מקור], שנמצאים במוח בקליפת המוח = או בקורטקס ובקורפוס קלוסום. [מקור בנוסף, המחקר הראה חדירה אל מחסום הדם-מוח (BBB) שנפגע בעכברים עם AKI [מקור]. טרשת אמיוטרופית צידית [Amyotrophic Lateral Sclerosis ‏(ALS)] היא מחלה שמתפתחת לאחר פגיעה בתאי העצב הנחוצים לפיקוח המוח על הפעלתם של מרבית השרירים הרצוניים בגוף. האסטרוציטים הנזכרים מוכרים כיום ככוכבי העל במחלה זו. התסמין המרכזי היחלשות השרירים לאורך זמן, והמשכו פגיעה משמעותית בתפקוד הגופני שמוביל בסופו של דבר למוות. אין סיבה אחת למחלה ואין תרופה לה. מדובר במחלה נדירה וחשוכת מרפא, המוכרת בארה”ב בשם מחלת לו גריג (Lou Gehrig). המחלה פוגעת בתאי העצב המוטוריים שבאמצעותם מפקח המוח על הפעלתם של מרבית השרירים הרצוניים בגוף. כידוע, השרירים בגוף זקוקים לגירוי קבוע של העצבים כדי לשמור על יכולתם לפעול. במהלך המחלה נפגעים בהדרגה השרירים האחראים להפעלת הגפיים, הבליעה, הדיבור והנשימה – בסדר שאינו קבוע [מקור]. פגיעה באבר הכליות נחשפת כאחד מגורמי המחלה האיומה הזו – כזכור

אפשר להחלים ממחלת הכליות ללא תרופות

מאחר שהסיכון למשל לפגיעה במוח עם תרופות גדול [מקור] וככל הידוע לכותב שורות אלו רק ללא תרופות לכאורה  – ההחלמה מאי ספיקת כליות ומחלת כליות חריפה אפשרית.

רעלנים אורמיים הוזכרו במאמר זה מספר פעמים, שימור של רעלנים אורמיים ופוספט, נחשבים כיום כגורמים המאפיינים -CKD ומחלת כליות חריפה ומי שאחראים לשינויים מוחיים מבניים ותפקודיים בחולים עם אי ספיקת כליות או חולים עם מחלת כליות כרונית – CKD [מקור1, מקור2]. 

מחסום הדם-מוח (BBB), שהוזכר לעיל, מזוהה עם פגיעה בכליה.

מחלת כליות חריפה מגבירה את שחרור הציטוקינים והכימוקינים, כגון TNF-α, IL-6, IFN-γ, MCP-1 ו-CXCL-1, אשר בכוחם לחדור למוח דרך המחסום  BBB לאחר שנפגע והשתבש, הוא מה שכנראה מוביל לפגיעה מוחית [מקור1, מקור2, מקור3]. מצד שני, המוח הפגוע משחרר את המולקולות הפרו-דלקתיות לדם אשר לאחר מכן מקדמות את חדירתם של מקרופאגים ונויטרופילים לכליה. יש לציין, גיוס תאים דלקתיים הוא סימן היכר של פתוגנזה של AKI וגורם חשוב לאפופטוזיס של תאי צינורי כליה [מקור1, מקור2].

אֶקסוֹזוֹמים

 אֶקסוֹזוֹמים [Extracellular vesicles (EV)] הם בועיות קטנות – חלקיקים מופרדים בשומנים בדם המשתחררים באופן טבעי כמעט מכל סוגי התאים. הם מכילים RNA אך, בניגוד לתא, אינם יכולים להתרבות. בבעלי חיים הבועיות הזעירות הללו נוצרות על ידי תאים חיים או גוססים ומופיעות בנוזל של תאים איקריוטים (בעלי גרעין ואברונים) כגון תאי דם, שתן או תרבית תאים [מקור]. האֶקסוֹזוֹמים משמשים לפליטת פסולת מהתא כמו עודפי שומן ו-RNA או ליצירת תקשורת עם תאים אחרים, נושא שנחקר כרגע רבות [מקור]. נמצא לאחרונה כי אֶקסוֹזוֹמים יכולים להיות הגורם המכתיב לאיזה איבר יתפשט גידול סרטני. ולכן הם עשויים גם לשמש לאבחן מוקדם של גרורות ואף יעד לטיפול [מקור].

 אקסוזומים נבלעים על ידי תאים בגוף שיצר אותם, אבל במצבי מחלה תכולת ה-RNA אֶקסוֹזוֹמים הקשורה ל -EV משתנה באופן משמעותי [מקור].

בנוסף לכך ידוע שהשלפוחיות הללו (אֶקסוֹזוֹמים) קשורות לממברנה (דופן התא, יצויין כי מעטפת האקסוזום לקוחה מהתא שיצר אותו.) הן מכילות מולקולות שונות כגון: mRNA, miRNA, lncRNA וחלבונים מולקולריים קטנים מאוד. נמצא כי האקסוזומים האלה מעורבים בפתוגנזה של AKI, CKD, פיברוזיס כליות, מחלת כליות סופנית (ESRD), מחלות גלומרולריות ונפרופתיה סוכרתית [מקור]. מחקר בסיסי הראה שעכברי AKI ו-CKD הפרישו רמות גבוהות של אקסוזומים מהכליות שלהם אל נוזל השתן, שהכיל גם רמות גבוהות של mRNA ציטוקינים דלקתיים (במיוחד הכימוקין CCL2,) וזאת בהשוואה לעכברים רגילים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4], מה שמצביע על כך שאקסוזומים עשויים להשתתף בתקשורת בין תאים או בתחלואת האיברים הרחוקים. כיום מתפתחת נטיה הולכת וגוברת להשתמש במדד נוכחותן של השלפוחיות חוץ-תאיות (EVs) בגודל ננו-ממברנה (אקסוזומים) בנוזלי גוף כמקורות מצוינים לגילוי סמנים ביולוגיים לפגיעה באבר הכליות. חשוב לציין, כי שינויים ברמות הקריאטין בסרום, הגם שנחשבים ע”י נפרולוגים רבים מדד לאי ספיקת כליות, הם כשלעצמם, אינם יכולים להסביר כיצד ה-GFR יורד או כיצד מתרחשת AKI [מקור1, מקור2]. כמו כן, תפוקת שתן מופחתת (אוליגוריה), שנמצאת לעתים קרובות בחולי AKI, אינה יכולה להודיע לנו על שכיחות פציעה מיידית או ליידע אותנו על התהליך הבסיסי של המחלה. לפיכך מבקשים החוקרים להרחיב את האפשרויות לזהות מוקדם ככל האפשר את המחלה על-מנת להביא את האדם להחלמה קלה ומהירה – כיום נראה שבמדד נוכחותן של האקסוזומים, השלפוחיות חוץ-תאיות (אֶקסוֹזוֹמים EVs) יכול להיות אחד הגורמים לזיהוי מוקדם של המחלה לצד חלבון קושר חומצות שומן מסוג כבד (liver-type fatty acid-binding protein)  ו-NGAL (ליפוקלין הקשור לניטרופיל ג'לטינאז) יכולים לסייע בנוסף לאלו לזיהוי מוקדם של מחלת הכליות [מקור]. בנוסף לזאת הולכת ומתפתחת אסטרטגיה טיפולית חדשה המנצלת את יכולת הדיוק וההובלה של הבועיות הקטנטנות האלו (EVs) אל תוך הכליה -שהרי אקסוגניים שונים יכולים לחדור אל תאי הכליה ולהפריע להומאוסטזיס נוזלי הגוף המתוחזקים להפליא במצב בריא [מקור1, מקור2], על-מנת להעביר באמצעותן, כבמכוניות משא חשמליות, מאוד זעירות, מקרומולקולות טיפוליות לתאי כליה פצועים [מקור] כהערת אגב אוסיף כי מחקרים גילו גם סמנים ביולוגיים המדווחים על דלקת (למשל, MCP-1, OPN ו-IL-18), פיברוזיס (למשל, TGF-β ו-PIINP) ותיקון (למשל. , EGF, YKL-40 ו-OPN) [מקור] כולם יכולים לסייע בזיהוי מוקדם של מחלת הכליות.

ירון מרגולין – מאסטר בהחלמת הכליות והפחתת כאב. צילם יורי מרגולין פסח 2023 – ירושלים. השתמשו בתפריט מזון כתרופה והחלימו.

טיפול מתקדם בנוגדי חמצון

הגברת מדדי ה- Q10 שמומלצים לנטילה פומית, הם מפתח לאיזון עבודת הלב במצבי הצלבת איברים, לעתים נדרש תוסף של מלטונין, או וגם ויטמין B1 (תיאמין – שיבולת שועל), ויטמין E [מקור] במקרים אחרים יתכן ויש להוסיף גם שמן קצח או תימוקינון (thymoquinone), הוא החומר הפעיל בקצח ולהרחיב את תפוקת הגלוטתיון שהגוף מייצר. ישנם מקרים שגם אני עשוי להמליץ על פרוסטגלנדין E1 [prostaglandin E1 (PGE1)]. יודגש שלא מדובר הפעם בתהליכי החלמת הכליות כשלעצמן אלא במצב בו החלה לפעול בגוף הצלבת האברים בה דובר לעיל, בהרחבה.

מספר קבוצות מחקר גילו כי מתן נוגדי חמצון למצבי צליבת אברים יעיל ותורם לתהליכי החלמה. הותיק בהם שימוש בעלוקות, שהיה נפוץ בעבר. כיום משתמשים בפרוסטגלנדין E1 [prostaglandin E1 (PGE1)], הידוע גם בשם אלפרוסטדיל  (muse) וקברג'קט (caverject) הופץ במקור, בעיקר מבלוטת הרוק של העלוקה (1228.36 ננוגרם/גרם משקל גוף) [מקור], ומשמש לטיפול בהפרעות זיקפה מאחר שהוא מרגיע שרירים חלקים ומרחיב כלי דם, ידוע גם כמדלל משום שהוא מעכב ביעילות את הצטברות הטסיות [מקור], גלוטתיון (GSH) יכול להמצא במצב מחוזרGSH, שבו קבוצת התיול (SH) יכולה להגיב עם רעלנים כדוגמת רדיקלים חופשיים, ולנטרל אותם על ידי העברת אלקטרון. הוא גם המצב בו נמצא הגלוטתיון רוב הזמן. – GSH עם מסירת האלקטרון עובר הגלוטתיון למצב מחומצןGSSG, בו שתי מולקולות נקשרות זו לזו בקשר דיסולפידי. בעזרת האנזים גלוטתיון רדוקטאז הגלוטתיון עובר ממצבו המחומצן חזרה ל-GSH. במצב זה הגלוטתיון (GSH) מחליש באופן משמעותי את הנזק לכבד שנוצר בהשפעת אבר הכליות החולה [מקור]), זו אחת הסיבות לשימוש בגלוטתיון בתהליכי החלמת הכליות – על נושא זה אפשר לקרוא עוד כאן. ויטמין E [מקור] – ויטמין E במינון גבוה הוא תוסף מזון נוסף שמשמש לשיפור תפקוד הכליות במצבי דלקת [מקור]. המחקר המדעי לא מתקף את ההשארה הנפוצה לגבי השפעות רעלניות של ויטמין E על הכליה, לא במחקרים על בני אדם ולא בבעלי חיים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4].

ויטמין E הוא אחד מהחומרים התזונתיים היעילים ביותר הידועים כמכוננים את תפקוד מערכת החיסון [מקור1, מקור2]. הוכח כי מחסור ותוספי ויטמין E משפיעים על המערכת החיסונית ודלקת באמצעות תפקידים רגולטוריים שונים, כולל שינויים בשלמות הממברנה והעברת אותות, אפנון של מתווכים דלקתיים ומחזור התא [מקור1, מקור2, מקור3].

מערכות החיסון המולדות והנרכשות (הנקראות גם אדפטיביות adaptive) פועלות היטב להגנה עלינו. התאים של מערכת החיסון המולדת, לרבות מונוציטים/מקרופאגים, נויטרופילים, תאי הרג טבעיים (natural killer-NK), תאים דנדריטים וגרנולוציטים, ממלאים תפקיד קריטי בתקיפת פתוגנים פולשים באופן ישיר והקלה על הפעלת מערכת החיסון האדפטיבית. מערכת החיסון הנרכשת, המורכבת מתאי T ו-B, מזהה פתוגנים זרים המוצגים על ידי תאים המציגים אנטיגן (תאים דנדריטים, מקרופאגים ותאי B) ומגבירה תגובה יעילה וספציפית יותר לפתוגנים, כמו גם מפתחת זיכרון אימונולוגי. היא שדורשת סיוע של ויטמין E במצבי דלקת כרונית [מקור1, מקור2] בתנאים רגילים, מערכת החיסון פועלת בצורה חריפה בה מתרחשת פעולה זמנית (חריפה) נגד פתוגנים פולשים. תגובה דלקתית זו היא מרכיב חיוני של מערכת החיסון וכוללת תיאום בין תאי חיסון שונים, ציטוקינים ומולקולות איתות אחרות. עם זאת, כאשר הפעלת מערכת החיסון ממושכת ואינה חולפת, הדלקת נמשכת, וכתוצאה מכך נוצר מצב המכונה דלקת כרונית בדרגה נמוכה. דלקת כרונית בדרגה נמוכה היא תכונה שכיחה של מצבים מטבוליים כרוניים רבים, כולל אי-ספיקת כליות, AKI, מחלת כבד שומני לא אלכוהולי, השמנה, וסוכרת מסוג 2 [מקור1, מקור2]. ויטמין E הוא אחד מהחומרים התזונתיים היעילים ביותר הידועים כמכוננים את תפקוד מערכת החיסון [מקור1, מקור2, מקור3]. באמצעות ויטמין E מווסת את תפקוד תאי T באמצעות השפעתו הישירה של ויטמין E על שלמות ממברנת תאי T, העברת אותות וחלוקת תאים, וגם בעקיפין על ידי השפעה על מתווכים דלקתיים הנוצרים מתאי חיסון אחרים מה שהופך אותו יעיל בטיפול בדלקת [מקור].

ויטמין E, נוגד חמצון רב עוצמה מסיס בשומנים, המצוי בריכוז גבוה יותר בתאי מערכת החיסון בהשוואה לתאים אחרים בדם, הוא אחד מהחומרים התזונתיים היעילים ביותר הידועים כמכוננים את תפקוד מערכת החיסון [מקור1, מקור2]. הוכח כי תוספת ויטמין E מעל ההמלצות התזונתיות הנוכחיות משפרת את תפקוד המערכת החיסונית ומפחיתה את הסיכון לזיהום [מקור]. ויטמין E הוא מיקרו-נוטריינט חיוני וויטמין מסיס בשומן הפועל כנוגד חמצון בשרשרת ניקוי הרעלים של רדיקלים רעילים מסיסים בשומן עד מסיסים במים [מקור]. זאת הסיבה לכך שויטמין E ממלא תפקיד חשוב בהגנה על רקמות שונות מפני חמצון שומנים. יתר על כן, לוויטמין E יש גם מספר פונקציות תלויות חלבון והשפעות אפנון גנים בדלקת [מקור].

שמן קצח ותימוקינון

  תימוקינון (thymoquinone), הוא החומר הפעיל בקצח, מקל באופן משמעותי על פגיעות ריאות וכבד לאחר AKI [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4, מקור5, מקור6, מקור7]. בנוסף, התימוקינון שיפור ההפעלה של גורמים נוגדי חמצון אנדוגניים, כולל סופראוקסיד דיסמוטאז (SOD), heme oxygenase 1 (HO-1), גלוטתיון-S-טרנספראז (GST) וגלוטתיון פרוקסידאז (GPX), הטיפול באמצעותו נחשב לטיפול מבטיח בהפרעה בתפקוד מרוחק המושרה על ידי אבר כליות חולה מאוד –  AKI [מקור1, מקור2,

מקור3 – Mates, J.M. Effects of antioxidant enzymes in the molecular control of reactive oxygen species toxicology. Toxicology 2000, 153, 83–1042]. 

תימוקינון (TQ), יכולים להגן מפני פגיעה בכליות הנגרמת על ידי קסנוביוטיקה שונים, כלומר חומרים כימותרפיים, מתכות כבדות, חומרי הדברה וכימיקלים סביבתיים אחרים. החומר הפעיל בקֶצַח מכונה גם כמון שחור ושומשום שחור (Nigella sativa) הוא התימוקינון (TQ) נוגד חמצון חוץ-תאי, מגן מפני רעלים אורמיים אחדים [מקור1, מקור2, מקור3]. קצח או כמון שחור יכול גם להגן על הכליות מפני הלם איסכמי. המנגנונים העומדים בבסיס פוטנציאל ההגנה על הכליות של קצח ו-TQ כוללים נוגדי חמצון, אנטי דלקת, אנטי אפופטוזיס ואנטי פיברוזיס המתבטאים בתפקידם הרגולטורי במערכת ההגנה נוגדת החמצון, איתות NF-κB, מסלולי קספאז ו-TGF-β איתות. בניסויים קליניים, הוכח כי שמן זרעים שחור מנרמל את פרמטרי הדם והשתן ומשפר את תוצאות המחלה בחולי CKD מתקדמים. בעוד קצח ומוצריו הראו השפעות הגנה על מבטיחות על כליות [מקור], מחקר בבעלי חיים הראה הפחתה בערכי האוראה, ועיכב משמעותי בעליה של NLRP3, caspase-1, caspase-3, caspase-8, TNF-α, IL-1β ו-IL-6 המושרה על ידי CLP. יתר על כן, רמת החלבון NF-κB ירדה באופן משמעותי בקבוצה של נוטלי ה- TQ+CLP למאמר שפרסם את המחקר הזה – כאן. יחד, התוצאות של החוקרים מצביעות על כך ש-TQ עשוי להיות סוכן טיפולי פוטנציאלי עבור AKI המושרה באלח דם. מידע על העברת ננו-חלקיקים ממוקדי כליה עדיין חסר ולכן קשה להמליץ עליו ספציפית למצבי הצלבת אברים. יחד עם זאת קצח מתמצית מזרעיו, הוכחה כבעלת תכונות הגנה על הלב [מקור1, מקור2]. החומר הפעיל בקצח מפחית נזקים הקשורים להתקפי לב ומגביר את האיזון ההכרחי להחלמה במצבי פגיעה בציר לב- כליות [מקור]. יחד עם זאת העדויות הקליניות על מוצר טבעי זה חלקיות, מעטים הנפרולוגים שממליצים להשתמש בו בתהליכי החלמה מ – CKD. אני משתמש בו ובוחן בעזרת "לחיצות ההחלמה" את קצב השפעתו המבורכת במצבי הצלבת אברים ופגיעה לבבית. הוא זמין בצורת קפסולה, שמן או אבקה, נמצא גם בשימושים חיצונים (בעיסויים). הצילום מצילום מסך מ-כאן.

הערה: טיפולי PGE1 – פרוסטגלנדין  – הביאו לרגרסיה של סטרס חמצוני באמצעות אינדוקציה של מערכת נוגדי חמצון, ירידה בפעילות MPO ו-LDH, ירידה ברמות האוריאה והקריאטינין, ופעילות ה-TF המושרה בחולדות פגועות באיסכמיה/רפרפוזיה כלייתית renal ischemia–reperfusion (RIR) – כלומר סובלות מהפחתת אספקת הדם לכליה וכפועל יוצא גם מהפחתה בהובלת החמצן אליה. יצויין כי הבצקת לא השתנו והן  נשארו קבועות כפי שהיו טרם הטיפול בPGE1. החוקרים מסיקים כי PGE1 עשוי להיות שימושי במניעת פגיעה בריאות, למעט בצקת שהתרחשה כתוצאה מ-RIR בחולדות [מקור].

 נזק לכליות עלול להתרחש עקב אספקת חמצן וחומרי תזונה לקויים, ופציעה של תאי אפיתל או מוות [מקור1, מקור2]. ראוי לציין שיתר לחץ דם מצביע לעיתים קרובות על תת-פרפוזיה (זילוח, מעבר של נוזל בתוך רקמה, נמוך) בכליות למרות היפרוולמיה [אי מתן שתן והצטברות או התרחבות של נוזל חוץ תאי. (התוצאה תהיה עליה במשקל, בצקות, עליה בלחץ על ורידי הצוואר, וכן בצקת ריאות שיכולה להיות מסכנת חיים)] לכאורה, שבה נוזלים מתפזרים מחדש למערכת הוורידית או לתוך הרקמות הבין-סטיטיום (לדוגמה, אי ספיקת לב, דליפה נימית במהלך תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SRIS) [מקור1, מקור2]. לפיכך, יש לשקול עלייה בלחץ העורקי הממוצע במקרים מסוימים.

למאמרי על השעורה (דגן) ופעולות נוגדות דלקת כולל עיכוב גורם נמק גידול אלפא – Tumor necrosis factor alpha (TNF-α).

ניהול תרופות 

בחינה קלינית, אין להתעלם מהתופעה שתרופות מחמירות את AKI. יש להימנע מכל הסוכנים הנפרוטוקסיים הפוטנציאליים שניתן להפסיק. יש להשתמש בתרופות הכרחיות בלבד, מצילות חיים, ורק במינון הנדרש למשך הזמן הדרוש ובמעקב קפדני. במידת האפשר, יש לעבור למזון כתרופה

[מקור]. חומרי ניגוד – הוא חומר המשמש בדימות רפואי להדגשת הניגודיות בין מבנים אנטומיים בגוף או ניגודיות רדיו (לדוגמה, חומר ניגוד עם יוד, קומפלקסים של יונים פרמגנטיים או חלקיקי מגנט סופר-פארמגנטיים) נמצאים בשימוש נרחב בהדמיה רפואית [מקור]. חשיפה מוגזמת לחומר ניגוד עלולה לגרום ישירות לפגיעה בצינורית שבכליה ולהיפופרפוזיה כלייתית [מקור]; לכן, השימוש בהם צריך להיות מוגבל בחולים עם AKI.פגיעה בצינורית שבכליה מככבת גם נוכח נטילת תרופות להפחתת לחץ דם – נושא עליו אפשר לקרוא בהרחבה במאמרי – למה חולים שנוטלים כדורים להפחתת לחץ דם גבוה, יגיעו בוודאות לדיאליזה.

לסיכום

AKI הוא לא רק סיבוך שכיח בעקבות כשלים באיברים אחרים, אלא גם גורם לחוסר תפקוד איברים מרוחקים ומהווה גורם חשוב לתמותה גבוהה בחולים מאושפזים. בסקירה זו, העלתי מהעדויות הקליניות והמעבדתיות המרכזיות שנוגעות להצלבת איברים ב-AKI, וסיכמתי את המנגנונים הבסיסיים של חוסר תפקוד מרוחק שנגרם על ידי AKI ושל AKI שנגרם מכשל איברים בהתבסס על הממצאים הנוכחיים. מנגנונים אלו כוללים דלקת, תגובות חיסוניות, שינוי המודינמי, הומאוסטזיס נוזלי, הפרשת הורמונים, ויסות רפלקס עצבי, רעלנים אורמיים ולחץ חמצוני. מלבד גורמים אלה, הוכח כי אקסוזומים משתתפים בתיווך שריר-כליה [מקור], רקמת שומן-לבלב, רשתית, היפוקמפוס והצלבת ההיפותלמוס [מקור], אך עדויות לתפקיד הפוטנציאלי של אקסוזומים ב-AKI עדיין נדירות ומעטים הנפרולוגים שמפחיתים תרופות ועוברים לשימוש במזון כתרופה ובוודאי פחות מכך בשמן קצח או ויטמינים הכרחיים. הבנת האינטראקציות המורכבות בין כליות ואיברים אחרים עשויה לסייע בפיתוח גישות אבחון ואסטרטגיות טיפוליות חדשות לשיפור התוצאות בחולים עם AKI, אך התקווה שמידע זה יגיע לממסד בעתיד הקרוב מצומצמת ורחוקה מלהיות מספקת.

נשארו לך שאלות 

אשמח להשיב על כל שאלה 

לטופס פנייה ישירה אל ירון מרגולין – נא להקליק – כאן  

בבקשה לא להתקשר משום שזה פשוט לא מאפשר לי לעבוד – אנא השתמשו באמצעים שלפניכם –


    שמי Name:


    טלפון phone:


    דוא"ל (כדי שאוכל להשיב לך מכל מקום בעולם) Email:


    איך אני יכול לעזור לך How can I help you:


    אפשר לקבל את בדיקות הדם החריגות שלך Exceptional laboratory tests:



    למען הסר ספק, חובת התייעצות עם רופא (המכיר לפרטים את מצבו הבריאותי הכללי של כל מטופל או שלך) לפני שימוש בכל תכשיר, מאכל, תמצית או ביצוע כל תרגיל. ירון מרגולין הוא רקדן ומבית המחול שלו בירושלים פרצה התורה כאשר נחשפה שיטת המחול שלו כבעלת יכולת מדהימה, באמצע שנות ה – 80 לרפא סרטן. המידע באתר של ירון מרגולין או באתר "לחיצות ההחלמה" (בפיסבוק או MARGOLINMETHOD.COM ), במאמר הנ"ל ובמאמרים של ירון מרגולין הם חומר למחשבה – פילוסופיה לא המלצה ולא הנחייה לציבור להשתמש או לחדול מלהשתמש בתרופות – אין במידע באתר זה או בכל אחד מהמאמרים תחליף להיוועצות עם מומחה מוכר המכיר לפרטים את מצבו הבריאותי הכללי שלך ושל משפחתך. מומלץ תמיד להתייעץ עם רופא מוסמך או רוקח בכל הנוגע בכאב, הרגשה רעה או למטרות ואופן השימוש, במזונות, משחות, תמציות ואפילו בתרגילים, או בתכשירים אחרים שנזכרים כאן.

    For the avoidance of doubt, consult a physician (who knows in detail the general health of each patient or yours) before using any medicine, food, extract or any exercise. The information on Yaron Margolin's website or the "Healing Presses" website (on Facebook or MARGOLINMETHOD.COM), in the above article and in Yaron Margolin's articles are material for thought – philosophy neither recommendation nor public guidance to use or cease to use drugs – no information on this site or anyone You should always consult with a qualified physician or pharmacist regarding pain, bad feeling, or goals and how to use foods, ointments, extracts and even exercises, or other remedies that are mentioned as such

    מאמרים אחרונים

    נשלח ב כללי

    כתיבת תגובה

    Or

    האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

    *