זרימת דם כלייתית

זרימת דם כלייתית – הוויסות של זרימת דם כלייתית (RBF) ושל קצב הסינון הפקעתי (GFR) חיוני להבנת הפיזיולוגיה הכלייתית במהלך התפתחות תהליכי ההחלמה ממחלת אי ספיקת כליות. ללא ידע זה, ההתיחסות הקלינית לגבי תפקוד הכליות הכולל במיוחד בשעת כשל בבלימת המחלה, ויותר מכך ברגעים הנחשבים מצבי סיכון גבוה לחיי אדם, מחייבת הבנת המצב קרי האנטומיה ובמיחד במקרה זה נושא זרימת דם בתוך הכלייה. מצבים שלא מאפשרים לנו להיות סבלניים לניסויים תרופתיים, שמקדמים את הדיאליזה ומרחיקים את ההחלמה מהמחלה. הוכח מחוץ לקליניקה הממסדית/תרופתית שאפשר להחלים מאי-ספיקת כליות. לניחוש, לבורות לצד הרצון הטוב באמת לעזור, או גם לכאורה לקדם תרופה חדשה, אין כאן מקום. זרימת דם כלייתית (RBF) וסינון גלומרולרי הם בין ההיבטים החשובים ביותר להבנת מחלת הכליות ומנגד לשמירה על תפקוד כליות תקין. ההבנה של האנטומיה התקינה של כלי הדם שמזינים את הכליה ועוברים בה, אליה ויוצאים ממנה חיונית לזיהוי מצבים אנטומיים נסתרים מבחינה קלינית להבנת המחלה במצבים בהם יורד מדד הסינון מבלי שאנו מבינים מדוע הוא קורס. אנטומיה של כלי הדם הכלייתיים מתחילה מכניסת הדם לכליה דרך עורק הכליה עומדת במרכזו של מאמר זה. בנוסף למידע אנטומי חשוב המאמר יביא לפניך מידע חשוב על האנדותלין. הוא חומר מכווץ כלי דם חזק שנוצר בכליה עצמה על ידי אנדותל דופן כלי הדם שלה. אנדותלין כלייתי בהחלט משנה את המשחק במחלת הכליות לרעת המבקש להחלים. אנדותלין הוא אחד ממכווצי כלי הדם החזקים ביותר, המוכרים אם לא המכווץ האנדוגני החזק ביותר שמוכר לנו כיום של כלי הדם. תאים הג'וקסטה-גלומרולארית (תאי JG), ידועים גם בתור תאים גרגירים הם תאים בכליה אשר מסנתזים, אוגרים ומפרישים את האנזים רנין. הם תאי שריר חלקים מיוחדים שנמצאים בעיקר בדפנות העורקים האפרנטיים (the efferent arterioles), אלו כלי דם זעירים שמובילים דם בתוך הכליות אל הפקעית שמכונה גם גלומרול. בסינתזה של רנין, אשר מתרחשת כאמור לעיל, בתאים שנמצאים בעיקר בדפנות העורקים האפרנטיים מכונים גם התאים היוקסגלומרולריים מתחילה מערכת יחסים גומלת הדדית ולה חשיבות רבה בתפקוד של הכליות במערכת רנין-אנגיוטנסין. יוצא מכך שהעורקים האפרנטיים ממלאים תפקיד מכריע וחשיבותם בויסות אוטומטי של הכליה גדולה עד כדי כך שמבלי להבין אותה יקשה להתמודד עם תהליכי החלמתה של הכליות – מאמר נוסף מאת ירון מרגולין (מאסטר בהחלמת הכליות והפחתת כאב) Renal glomerular hemodynamics – מוזמנים לקרא

שלל הדיווחים שבהם נוסתה, ללא הצלחה רבה, הערכה של RBF ו-GFR סיפקו מורשת הטוענת שהכליה שלא מספקת ולא מתפקדת היא הבעיה והבעיה מולדת לכאורה – אבל האמת היא ששום דבר לא יכול להיות רחוק יותר מהאמת מגישה תבוסתנית זו [מקור].

דפוסי השינויים המצטברים בזרימת הדם הכלייתית מובילים, לדעת החוקרים אל התפתחות כליות, או לנפרוגנזה (nephrogenesis), בשפת המחקר המדעי, התבוננות שמביאה להבנה של המקורות העובריים של הכליה. תיאור האופן שבו הכליה נוצרת עולה מכך ולאחר מכן התבוננות על המנגנונים העומדים בבסיס האירועים הללו. [מקור]. הכליות ודרכי השתן מתפתחים בו זמנית מפתח הביב (הקלואקה) וממזודרם (mesoderm) הביניים [מקור] מזודרם הוא שכבת הנבט האמצעית של העובר בשלב מוקדם שלו; ממנה מתפתחים הסחוסים, השרירים, העצמות, מערכת הדם, הכליות, איברי המין ורקמת החיבור. מקביל לצמיחה של הכליה המתפתחת, נראה שקצב הסינון הגלומרולרי (GFR ) מוסדר בצורה שונה מכיוון שקצב הסינון הגלומרולרי אינו עולה באופן משמעותי לפני השלמת הנפרוגנזה. הן ההמודינמיקה המערכתית והן ההמודינמיקה הכלייתית משתנות במהלך הלידה.

אבי העורקים החזי ועורקים שמסתעפים ממנו. חמישה עורקים המסתעפים מאבי העורקים הבטני: עורק הצליאק (the celiac artery), העורק המזנטרי העליון (the superior mesenteric artery), העורק המזנטרי התחתון (the inferior mesenteric artery), עורקי הכליה (the renal arteries) ועורקי הכסל (the iliac arteries). – מקור האיור בצילום מסך מהמאמר: "Thoracic Aorta And Major Branches" – כאן

זרימת דם כלייתית RBF [מקור] חשובה ביותר לתפקוד תקין של הכליות. אֲבִי הָעוֹרְקִים (מכונה גם אאורטה) היורד והמשכו שנמצא בבטן (נקרא אבי העורקים הבטני) מתחיל כמובן באזור היציאה שלו מהחדר השמאלי של הלב ויורד למטה בכיוון הכליות (האיור למעלה ממחיש זאת) בחלקו היורד אנו פוגשים את אבי העורקים החזי, חלק זה מתחיל לאחר קשת האורטה, שעוברת מעל הלב ויורד בקדמת עמוד השדרה [מקור]. כאשר הוא עובר באזור בית החזה, אבי העורקים החזי מוליד מספר ענפים אשר מכונים ביחד ענפי הקרביים (visceral branches) וענפים פריאטליים (parietal branches) [קישור]. המספקים דם בעיקר לאיברי הקרביים כגון לב, ריאות ולוושט. הדם זורם אליהם באמצעות: עורקי הסימפונות או (bronchial arteries), עורקי הלב, העורקים המדיאסטינליים והעורקים המדיאסטינליים, כל אחד מהם נקרא על שם הרקמות שהוא מספק לה דם [מקור]. [הערה: אבי העורקים היורד, מכונה בחלקו שמעל הסרעפת אבי העורקים החזי שהוזכר למעלה, ומתחתיה אבי העורקים הבטני. כאשר אבי העורקים החזי מתחיל באזור החוליה T5 וממשיך עד לסרעפת (דיאפרגמה) באזור חולית עמוד השדרה – T12,] החל מהמעבר של אבי העורקים בתוך רווח בסרעפת שנקרא The aortic hiatus [מקור]

אבי העורקים הבטני מקור האיור בצילום מסך מהמאמר: "Aorta Anatomy" – כאן

המשך צינור הדם (אבי העורקים) מכונה: אבי העורקים הבטני (Abdominal aorta). אבי העורקים הבטני tar מסתיים ממש מעל האגן, שם הוא מתחלק לעורקי הכסל. חמישה עורקים המסתעפים מאבי העורקים הבטני: עורק הצליאק (the celiac artery), העורק המזנטרי העליון (the superior mesenteric artery), העורק המזנטרי התחתון (the inferior mesenteric artery), עורקי הכליה (the renal arteries) ועורקי הכסל (the iliac arteries). עורקי הכליה מספקים דם לכליות מהם מתחיל למעשה הדיון בזרימת הדם שבתוך הכליות.

עורק הצליאק מספק דם לקיבה, לכבד וללבלב; העורק המזנטרי העליון מספק דם לתריסריון, המעי דק והחלק הימני של המעי הגס; העורק המזנטרי התחתון מספק דם למעי הגס והרקטום (מתקיים קשר בין העורקים המזנטאריאלים, ע"י סעיפים קטנים.); ועורקי הכליה מספקים דם לכליות וכן לשרירי דופן הבטן וחוט השדרה התחתון. קצה אבי העורקים הבטן מסתעף לעורקי הכסל, המספקים דם לרגליים ולאיברים באגן [מקור].

עורקי הכליה הם נושא מאמרי: "זרימת דם כלייתית". עורקי הכליה (שבאיור למעלה) ומקורו מצילום מסך מ כאן
מובילים את הדם מאבי העורקים אל הכליות. היצרות עורק הכליה אפשרית. הצטברות פלאק באבי העורקים הבטני כמו שאפשר לראות באיור למעלה (טרשת עורקים קלה – Mild Atherosclorosis) יכולה להתרחש בעקבות חמצון כולסטרול ותזונה שגויה, בכל מקום בגוף, כולל העורקים המספקים את הדם לכליות. לחלופין, השריר בדופן העורק יכול לאבד מגמישותו, להתכווץ, לגדול בצורה לא תקינה, במצב זה הוא מכווץ/מצר את עורק הכליה עצמו. במצבים אחרים מתרחשת חסימה בעורק הכליה. מכל מקום חסימה או היצרות משמעותית בעורקים אלו, משפיעה ישירות על זרימת הדם בכליות עצמן. מתרחשת ירידה בזרימת הדם לכליות וכתוצאה מכך מתדרדר הוויסות של לחץ הדם והנוזלים הכלייתיים; ירידה משמעותית בזרימה בעורק כלייתי אחד עוד נסבלת, בדרך כלל והגוף מתקן את המצב, אך היצרות של שני העורקים עלולה לגרום לבעיות משמעותיות ולמחלת הכליות.
עורקי הכליה שמאבדים מגמישותם צרים, מצב זה הוא הגורם השכיח ביותר ליתר לחץ דם משני ומאובחנת על ידי שימוש הן בממצאים אולטרסאונדוגרפיים ישירים (US) באתר ההיצרות והן בממצאי אולטרסאונדוגרפיים (US) עקיפים הרחק מההיצרות. יחד עם זאת קיים איזון עדין בין זרימת הדם בתוך הכליות, לחץ הדם שבתוך הכליות וקצב הסינון הגלומרולרי ה-GFR הוא המדד שמשקף בבהירות את תפקוד הכליות. נושא זה מאוד חשוב בעיקר כשבבדיקת הדם נראה הכול מאוזן והמספרים יפים ומרגיעים עד שהנפרולוג מצווה עליך להתחיל מיד דיאליזה. שכן מדד הסינון הגלומרלי ה-GFR הוא שקובע ולא התמונה שנראית בעמוד בדיקות המעבדה. שינויים בזרימת הדם בתוך הכליות (RBF) או במדד הסינון (GFR) עלולים להשפיע זה על זה. זרימת הדם אל ודרך הכליה מאוד חשובה. היא חלק מתהליכי השמירה על איזון והחלמה. הקצב המתאים חשוב וגם קובע ומאפשר את מלאכת הסינון המיטבית. קצב זרימת הדם הנכון גם קובע כמה מומסים חשובים יישארו להזנת הגוף וכמה יסולקו מהגוף נגד אינטרס הבריאות שלו. נושא זה יסוקר בהרחבה בהמשך, תפקידו בבריאות הכליות גורלי. קצב זרימה של הדם בתוך הכליה גם קובע כמה מים נשמרים או נשפכים, נושא שנקשר בצמא, התייבשות או בצקות, ובסופו של דבר, האוסמולריות של הדם ולחץ הדם של הגוף נקבעים כאן. כאמור נושא זה יובהר בהמשך. מקור האיור בצילום מסך מהמאמר RENAL ARTERY DISEASE – כאן

היצרות עורק הכליה אפשרית. הצטברות פלאק באבי העורקים הבטני כמו שאפשר לראות באיור למעלה (טרשת עורקים קלה – Mild Atherosclorosis) יכולה להתרחש בעקבות חמצון כולסטרול ותזונה שגויה, בכל מקום בגוף, כולל העורקים המספקים את הדם לכליות. לחלופין, השריר בדופן העורק יכול לאבד מגמישותו, להתכווץ, לגדול בצורה לא תקינה, במצב זה הוא מכווץ/מצר את עורק הכליה עצמו.

איור ההילום של הכליה The renal hilum :מקור האיור בצילום מסך מהמאמר Anatomy of the Kidneys, Ureter, and Bladder – כאן

שער הכליה

סדק מרכזי או שסע אנכי עמוק, התחום בשפה קדמית ואחורית שתיהן בולטות (ההילום הכלייתי) הוא נקודת הכניסה והיציאה של העורקים והורידים הכלייתיים, כלי הלימפה, העצבים: שער הכליה. שער הכליה מכונה לרוב ההילום הוא גם הרחבה עליונה מוגדלת של השופכנים. (מסומן באיור למעלה – hilum renale). אגן הכליה (the renal pelvis) נמצא בהילום של הכליה. מיד עם הגעת עורק הכליה להילום הוא מתפצל לשני עורקים: קדמי (anterior) ואחורי (posterior) נושא שנתן לעקב אחריו בוידאו המצורף למטה [מקור]

מקורותיה של זרימת הדם הכלייתית RBF ב-hilum של הכליה בעורק הכליה [מקור] ההילום הכלייתי ( בעברית: שער הכליה בלטינית: hilum renale) או עמוד הכליה הוא סדק מרכזי השקוע בכליה (מסומן באיור למעלה) ובו עוברים כלי הדם, העצבים והשופכן של הכליה. הגבול המדיאלי (האמצעי) של הכליה קעור במרכז וקמור לכיוון כל אחד מהקצוות; הוא מכוון קדימה וקצת מטה [מקור]. חלקו המרכזי מציג סדק אורכי עמוק, התחום בשפתיים קדמיות ואחוריות בולטות. הסדק הזה הוא הילום שמעביר את כלי הדם, העצבים ואת השופכן. וריד הכליה יוצא מהחזית האחורית, ועורק הכליה נכנס, ואגן הכליה יוצא מהכליה.

עורקי הכליה

עורקי הכליה נושאים את הדם העשיר מהלב אל הכליות. הכליות מסננות פסולת ועודפי נוזלים ממנו. יש לנו לשם כך שני עורקי כליה. עורק הכליה הימני שמספק דם לכליה הימנית, ועורק שמאלי שמעביר את הדם לכליה השמאלית. אורכו של כל עורק כליה כזה הוא כ4 עד 6 סנטימטרים. עורקי הכליה מתחילים באבי העורקים. כל אחד מעורקי הכליה נכנס לכליה המיועדת באתר הנקרא הילום הכליה – שער הכליה. hilum. אזור זה הוא נקודת הכניסה והיציאה של כלי דם ועצבים לתוך כל אחת מהכליות. מכאן, העורק מסתעף לכלי דם קטנים יותר [קדמי (anterior) ואחורי (posterior)] שמזרימים את הדם בתוך כל כליה וכליה. שני העורקים האלו מתפצלים שוב לעורקים סגמנטליים (segmental arteries נראים באיור הכחול למטה) שממשיכים אל עמודי הכליה (the renal columns) ועוברים לצדי הפירמידות של הכליה אלו הם עורקי הכליה הבן אונתיים
האינטרלובר (the interlobar inter=בין lobar=renal lobes=אונות הכליה)  – בין אונות הכליה – (באיורים למטה) ההסתעפות שיוצרות את העורקים הבין לובריים (the interlobar) בין אונות הכליה מרובות וממשיכות אל הקורטקס של הכליות הוא החלק החיצוני של הכליה (נמצא גם בין מבני המדולה). העורקים הבין-לובריים, בתורם, מסתעפים לעורקים קשתיים (יוצרים במסלולם צורה של קשת סביב הבסיס של הפירמידות של הכליה), עורקים קורטיקליים (The interlobular artery), ולאחר מכן גם לעורקים אפרנטיים (איור למטה) – הם שיוצרים את הפקעיתהעורקים האפרנטיים משרתים כ-1.3 מיליון נפרונים בכל כליה.

העורקים האפרנטיים  The efferent arterioles הם כלי דם שמהווים חלק מדרכי השתן והוצאת הפסולת מהגוף. Efferent (מלטינית ex + ferre) פירושו נשאי היציאה או "יוצא", במקרה זה הכוונה לנשיאת דם החוצה מהגלומרולוס (מהפקעית), נושא שידון בהמשך. העורקים האפרנטיים  יוצרים את ההתכנסות של נימי הגלומרולוס, ומובילים דם מהגלומרולוס שכבר עבר סינון וטוהר מרעלים אל רחבי הגוף להזנתו. הם ממלאים תפקיד חשוב בשמירה על קצב הסינון הגלומרולרי למרות תנודות בלחץ הדם [מקור]. תאי Lacis יוצרים פירמידה הממוקמת בין העורקים האפרנטיים ל-efferent ועם בסיסה על macula densa וקודקוד רציף עם ה- glomerular mesangium. [מקור1, מקור2]. צילום מסך – מכאן.
ערכת הנימים שמתנהלת בתוך הכליה מוצגת בבירור באיור זה. רואים למעלה סמוך לגלומרל (פקעית) את העורק האפרנטי שהוא כלי דם המחבר בין הגלומרולוס לנימים הפריטבולריים (Peritubular capillaries) וה- vasa recta.
צילום מסך מתוך המאמר: "Renal Blood Flow and its Regulation" – כאן.

ענפים של עורק הכליה כוללים: נפרונים, פקעיות, צינוריות ווריד הכליה [מקור].

הכליה מורכבת מ"רצפה" – קליפה חיצונית (cortex) היא למעשה תחילת הכליה – הבסיס עליו עומד המבנה המורכב והגאוני הזה: כליה. על הרצפה – הקליפה החיצונית הזו (cortex) נמצא ה"בית" החלק הפנימי – לשד הכליה (medulla) הבנוי מ 7 – עד 18 אונות בכליה האנושית. כל אונה מורכבת מפירמידה כלייתית ומקליפת הכליה שמעליה לכאורה הקליפה חודרת אליה (עמודי הכליה). בתוך האונה נמצאים הנפרונים חלקם הפירמידה וחלקם הקליפה, כאשר הראש – הפקעות פונה אל הרצפה אל הקליפה. נושא זה ניכר באיורים למטה. מקצוות הפירמידות או מראש הפירמידה) יוצאים גביעים משניים, שמתאחדים לראשוניים ואלו יוצרים יחד חלל אחד הקרוי אגן הכליה. אגן הכליה מתחבר אל השופכן, והוא מוביל את השתן שנוצר באותה כליה אל שלפוחית השתן.

נכנס עתה אל תוך האונה עצמה אל ה renal lobes נושא שאפשר לראות באיור למעלה מצד שמאל ובהגדלה שמימין – עורקים קשתיים (Arcuate arteries), משרטטים את רצפת הפירמידה ומפרידים בין הגבול שבין קליפת המוח הכלייתית ללשד הכליההמדולה, מכאן הם יוצרים את העורקים הבין-לובאריים (עורקי הכליה הבין אונתיים) שמתפצלים עוד יותר תחילה אל העורקים שיוצרים את הפקעית ומספקים את הדם לפקעית לגלומרולסהפקעית ( גלומרולס) נמצאת בתוך קופסית באומן, או שקופסת באומן עוטפת אותה (איור למטה – לקוח מויקיפדיה). הפקעות פונה אל הקליפה של הכליה (אל הרצפה). אפשר לראות את קופסת באומן מאוירת גם בחלק הימני העליון – בהגדלה. the renal microvasculature מערכת כלי הדם הכלייתיים האיור לקוח מצילום מסך מהמאמר: Imaging the Renal Microcirculation in Cell Therapy – כאן
העורקים האפרנטיים מובילים לגלומרולוס, שהוא צרור של כ-50 לולאות נימיות שמתלכדות בסופו של דבר מסביב  לקופסית באומן שברום האיור למעלה. מקור האיור – ויקיפדיה.

מהפקעית הדם ממשיך לזרום בכליה, ולחץ הדם יורד. הדם זורם לעורקים האפרנטיים (the afferent arteriole) המתפתלים סביב הנפרונים בנינוחות. תחילה הדם זורם מהפקעית בעורקים האפרנטיים בלחץ דם נמוך יותר, בעורק הישר (straghit vessels) לאורך לולאת הנלה (היא חלק מצנור השתן, מהנפרון), וממשיך לאורכה למעלה כוריד. בשלב זה הדם מסונן ונקי. הוא עוזב בהדרגה את הכליות דרך ורידים. הניקוז הוורידי עוקב פחות או יותר אחר אספקת העורקים, אלא שהוורידים הקשתיים יוצרים קשתות שלמות על בסיס הפירמידות של הכליה ואילו העורקים הקשתיים יוצרים קשתות חלקיות שאינן שלמות [מקור]. תחילה הדם עוזב בוריד הוואסה רקטה (The vasa recta of the kidney) שם שניתן גם לעורקים הישרים, וגם לוורידים הישרים של הכליה (בלטינית: vās, "כלי"; rēctus, "ישר"), לקליפת המוח [מקור]. מהואסה רקטה הדם הנקי ממשיך בוריד interlobular veins, [מקור1, מקור2] לבסוף, הדם ממשיך וזורם דרך הוורידים הקשתיים (The arcuate veins),

האינטרלובריים (the interlobar veins), שנראים באיור למעלה והסגמנטליים (segmental veins) ובדרך זאת הדם עוזב ויוצא מהכליה בהמשך הדרך דרך הווריד הכלייתי [מקור1, מקור2]. מקור האיור בצילום מסך מהמאמר: "Functional Anatomy of the Kidneys and Overview of Kidney Function" – כאן

מלבד רשת נימים גלומרולרית, ניתן לחלק את המיקרו-סירקולציה הכלייתית למקלעת נימי קליפת מוח ולאזור המדולרי (הליבה הפנימית של הכליה) כפי שאפשר לראות באיור למעלה (בכחול) וזאת בהתבסס על המיקום האנטומי.

הכליות פועלות במגוון רחב של דרכים שנחוצות לבריאותנו. הן מפרישות פסולת מטבולית, מווסתות את מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים בגוף, גם מקדמות את שלמות העצם, שותפות לייצור ויטמין D, ומקיימות אינטראקציה עם מערכת הלב וכלי הדם כדי לשמור על יציבות המודינמית. בנוסף לכל אלו הכליות מפרישות את האוראה (שתנן) [מקור1, מקור2]. שתנן נספג-מחדש בצינורות המאספים הפנימיים של הנפרונים בליבת הכליה (medulla), ובכך הוא מעלה את האוסמולליות באינטרסטיציום העוטף את הזרוע העולה של לולאת הHenle, מה שגורם בתגובה למים להיספג מחדש [מקור].

זרימת דם כלייתית (RBF) וסינון גלומרולרי הם ההיבטים החשובים לשמירה על תפקוד כליותם תקין.

זרימת הדם התקינה מבטיחה את הובלת חומרי הזנה, הורמונים, חומרי פסולת מטבוליים, חמצן ופחמן דו חמצני בכל הגוף כדי לשמור על חילוף החומרים ברמת התא, ויסות ה-pH, הלחץ האוסמוטי והטמפרטורה של הגוף כולו, והגנה מפני חיידקים וחיידקים. פגיעה מכנית.[מקור1, מקור2]

תאים יוקסגלומרולריים (הג'וקסטה-גלומרולארית) הם שמייצרים את הרנין (Renin) בגוף. הרנין שמופרש על ידי תאים יוקסטגלומרולריים (juxtaglomerular) גם הג'וקסטה-גלומרולארית שנמצאים סמוך לפקעיות הכליה (למעלה באיור בירוק) מסוגל לחתוך את הפפטיד הלא פעיל אנגיוטנסינוגן, שהופך בהמשך לאנגיוטנסין. האנגיוסין הוא הורמון המגביר את תחושת הצמא ומצר את כלי הדם. נושא זה מעלה לחץ דם בגוף ועלול להביא לנטילת תרופות שהורסות את הכליות. התאים מכונים בקיצור: JC והם גם מווסתים את התפקוד של תאי הכליה בתגובה לירידה בלחץ העורקי הכלייתי. פרסומם העיקרי בא להם כמי שמייצר את ומפריש את הרנין. צילום מסך מתוך המאמר: Juxtaglomerular apparatus כאן

RAASרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון

איזון עדין בין זרימת הדם הכלייתית לבין קצב הסינון הגלומרולרי מתקיים כל הזמן שכן שינויים באחד עלולים להשפיע על השני. נושא זה חשוב גם לקיומה התקין של מערכת גמילות יחסים הדדית עם הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, מערכת זו ידועה גם בשם RAAS. רנין (Renin) מופרש על ידי תאים יוקסטגלומרולריים (juxtaglomerular) מכונים גם הג'וקסטה-גלומרולארית (JG) בתגובה לירידה בלחץ העורקי הכלייתי. בהמשך ניכרת ירידה בזרימת הדם (זילוח או פרפוזיה) במערכת הג'וקסטה-גלומרולארית, אשר גורמת לתאי הג'וקסטה-גלומרולאריים (JG), להפריש רנין למחזור הדם של גופנו.

הפרשת רנין יכולה להתקבל גם מגירוי של קישור אפינפרין אדרנלין לקולטן בתא-אדרנרגי

(אדרנלין אפינפרין, הנקרא גם אדרנלין, הוא גם הורמון וגם נוירוטרנסמיטר – מוליך עצבי. כהורמון, הוא נוצר ומשוחרר על ידי בלוטות יותרת הכליה) כאמור לעיל רנין מופרש גם כאשר האדרנלין נקשר לקולטן בתא-אדרנרגי [מצומדים לחלבון G כלומר חלבונים טרנסממברנליים המאפיין אותם הוא שהקישור שלהם לחומר הנקשר לקולטן (מכונה  אגוניסט) נושא שמביא לתגובה סימפתטית כלומר לתגובה של מערכת העצבים. כך למשל, קצב הלב יעלה], הפעלה מוגברת של המערכת הסימפתטית הכלייתית מקולטנים אדרנרגייםבטא-1, או ירידה באספקת נתרן לתאי המקולה דנסה (macula densa cells) [מקור].

קליפות אננס הם אוצר שרבים זורקים לפח האשפה. בקליפה של האננס נמצא חומר משתן נהדר קוראים לו ברומליין. אז איך אפשר לאכול קליפות אננס ולהבריא? – כאן

מערכת הג'וקסטה-גלומרולארית (juxtaglomerular apparatus) בכליות, הוא מבנה מיקרוסקופי הסמוך לפקעיות הכליה ומווסת את התפקוד של תאי הכליה (נפרונים) [מקור]. התאים הג'וקסטה-גלומרולאריים (JG) שהם תאים מגורגרים (granular) הם התאים שמפרישים את הרנין. בתאי הג'וקסטה-גלומרולאריים נאגר רנין ומהם הרנין משתחרר לגוף, כאשר חלה ירידה בלחץ בעורקיקים האֲפרנטיים, בעוד שעלייה בלחץ הדם בעורקיקים אלה מעכבת שחרור רנין. בנוסף לכך ירידה בריכוז הנתרן כלורי, (NaCl, מלח בישול) מגבירה את הפרשת הרנין מתאי JG [מקור]. קולטנים אדרנרגיים מסוג β1 הממוקמים על תאי JG מגיבים כאמור לעיל, לגירוי של עצבים סימפטתיים על ידי שחרור רנין. שינוי בלחץ הדם בעורק הכלייתי גורר אחריו הפעלה מוגברת של המערכת הסימפתטית הכלייתית מקולטנים אדרנרגיים בטא-1, או ירידה באספקת נתרן לתאי המקולה דנסה (macula densa cells) [מקור1, מקור2]. מה שמחזיר אותנו אל נושא גמישות העורקים כאסטרטגיה טיפולית ואל המזון כתרופה. אני ממליץ לך לקרוא בהקשר זה את מאמרי על קליפת האננס, על הברומליין והברדיקיניןכאן.

מערכת RAAS משפיעה על בקרת לחץ הדם ומאזן אלקטרוליטים ונוזלים ולכן ממלאת תפקיד משמעותי בהמודינמיקה של זרימת הדם [מקור1,מקור2, מקור3].

הערה: דם הוא נוזל שאינו ניוטוני, והוא נחקר בצורה היעילה ביותר באמצעות ריאולוגיה ולא הידרודינמיקה. מכיוון שכלי דם אינם צינורות קשיחים, הידרודינמיקה קלאסית ומכניקת נוזלים המבוססת על שימוש בוויסקומטרים קלאסיים אינן מסוגלות להסביר המודינמיקה.[מקור] חקר זרימת הדם נקרא המודינמיקה, וחקר תכונות זרימת הדם נקרא המוראהולוגיה.

הפעלה כרונית של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) מקדמת ומנציחה את התסמונות של אי ספיקת לב, יתר לחץ דם מערכתי ומחלת כליות כרונית. [מקור] אחת הסיבות לכך אם לא הסיבה המרכזית היא אובדן גמישות העורקים – מחקרים רבים כבר מציגים נתונים שמצביעים על כך שקשיחות ואבדן גמישות צנרת העורקים היא שמובילה להתדרדרות תפקוד הלב, כלי הדם ומה שמוביל לשינויים הפתולוגיים השונים הנקראים מחלת עורקים כליליים, אי ספיקת לב (עם שברי פליטה משומרים ומופחתים), יתר לחץ דם ומחלות כליות [מקור]. הפעלת יתר או הפעלה פתולוגית של מערכת ה-RAAS, במיוחד אנגיוטנסין II, הוכחה כממלאת תפקיד ספציפי בתפקוד לקוי של האנדותל, דלקת, כיווץ כלי דם אינטנסיבי, אובדן גמישות, היפרטרופיה מוגברת של כלי הדם והלב, פיברוזיס והתפתחות טרשת עורקים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4 , מקור5].

למערכת ה-RAAS מספר חלקים נעים, כאשר מערכות איברים שונות מגרות את הפעלתה ודיכויה. רנין, הצורה הפעילה של פרונין (prorenin), מופרש על ידי התאים הגרנוריים של הכליה. כלומר מתאי הג'וקסטה-הגלומרולאריים (JG) שהם תאים מגורגרים (granular) למרות שתפקידו של רנין הוא של אנזים, אמצעי הביטוי שלו יותר הורמונליים.

הייצור של רנין מומרץ על ידי תת לחץ דם – hypotension, היפונתרמיה (מחסור בנתרן hyponatremia) וירידה בפעילות הסימפתטית.

רנין אחראי על ביקוע אנגיוטנסינוגן, חלבון המיוצר בכבד. אנגיוטנסין מווסת באמצעות הורמון בלוטת התריס, סטרואידים ורמות של אנגיוטנסין II במחזור. Angiotensinogen מבוקע לתוך אנגיוטנסין I, אשר הופך לאנגיוטנסין II על ידי אנזים הממיר אנגיוטנסין [מקור1, מקור2].

תרשים – חתך אורך של כלייה – כל כליה עטופה בקופסית (Capsula fibrosa renis), קליפתה של קופסית הכליה נוקשה, עשויה רקמת חיבור דקיקה, קשוחה ולא-אלסטית. כונתה במאמר זה, ריצפה. היא עוטפת את הכליה ונמשכת אל אגן הכליה. מאגן הכליה יוצאת תעלת השתן. המעטה החיצוני נמשך וחובר אל השופכן. קופסית הכליה עטופה במעטפת של סיבים ורקמות שומן, ("השומן שמסביב לכליה", Capsula adiposa perirenalis)- שכבת שומן זו ממלאה גם את הסינוסים של הכליה ומשמשת גם כמילוי בין כלי הדם. במהלך רעב, שומן מנוצל בגוף – נושא שעולה בתזונה קטוגנית, אלא שהשומן הזה הוא רקמת השומן האחרונה בגוף שעוברת חילוף חומרים. מידע זה רומז על דרכי הריפוי, כי תפקיד השומן בהגנה על הגוף מפני חומציות וירידת מדד הPh. כאן מסתתר עולם שלם: השומן לכאורה בולע את החומציות אל קרביו, כאשר אנו מציפים את הגוף במזון חומצי, נדרש עוד ועוד שומן כדי לבלוע את הנושא שגורר נזקי ענק למערכת הגופנית. "כמה שומן" כבר יכול להכנס בין כלי הדם? הקפה מעלה את מדדי החומציות, כלומר מוריד את הPh, לכן – כדי לסייע לאיזון תפקוד הכליות, הנפרונים, וכל עבודת התאים, שהוזכרו עד כאן, כראוי, יש להימנע ממזון חומצי והראשון בו: קפה, השני בו בשר. ירון מרגולין

למאמרי על אובדן גמישות העורקים – אפשר לקרא – כאן.

למאמרי התכנית לשיקום הכליות – כאן

אי ספיקת כליות – טיפול ללא תרופות

רנין הופך, כאמור לעיל, לאנגיוטנסין, שמיוצר בכבד לאנגיוטנסין I. אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACE) מיוצר על ידי הריאות משתתף ומסייע להפוך אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II [מקור1, מקור2] (כל הרכיבים הדרושים ליצירת אנגיוטנסין II נמצאים בתוך בכליות. נוכחותם בכליות היא לאורך הנפרון [מקור1, מקור2].) כל זה מתרחש כאשר מתרחשת ירידה בלחץ הדם או בנפחו, כמו במצבים של שטף-דם, ודלקת (דלקת היא קרע, פציעה בדופן התא, תוכלו לקרוא על נושא זה כאן.) מכל מקום גורמים אלו מביאים להפעלת מערכת ה-RAA ומשהיא נכנסת לפעולהכרונית, הכליה שלנו נכנסת לצרות גדולות, וכשהאדם מתחיל ליטול תרופות הצרות מתרחבות וגדלות וטופחות מובילות לכיליון. [מקור]. אנגיוטנסין II ממלא תפקידים רבים ושונים למשל, הוא פועל על קולטני אנגיוטנסין II כדי לגרום לכיווץ כלי דם ולהגברת לחץ הדם.

כאן נכנסת לתמונה ההשפעה על זרימת הדם לכליה כי מהלך זה גם מכווץ את דפנות העורקים האפרנטיים (the efferent arterioles שמעבירים דם לגלומרולוס כדי להגביר את הסינון כאשר זרימת דם כלייתית RBF יורדת או כשהיא נמוכה מהנדרש.

אנגיוטנסין II גם גורם לביטוי של אלדוסטרון בקליפת יותרת הכליה (אלדוסטרון הוא הורמון הגורם לכליות לשמור נתרן ומים בגוף.) התעוררות האלדוסטרון לפעולה (אלדוסטרון הוא הורמון סטרואידי אשר חומר המוצא ליצירתו הוא כולסטרול. אלדוסטרון מיוצר בשכבה החיצונית (zona glomerulosa) של קליפת האדרנל, ואת עבודתו העיקרית: הגדלת הספיגהמחדש של מים ושל יוני נתרן או הפרשת יוני אשלגן ומימן הוא מבצע כל זאת באבוביות המפותלות המרוחקות בכליה [מקור]). מכול מקום פעילותו מגבירה את החדרת תעלות הנתרן, מגביר את פעילות משאבת הנתרן/אשלגן, מגבירה את הפרשת האשלגן והמימן בתאים העיקריים. השפעות סימולטניות אלו פועלות ליצירת שיפוע לספיגה חוזרת של נתרן ומים.

השפעה חשובה נוספת של אנגיוטנסין II היא הגברת הביטוי של הורמון אנטי-דיורטי.

אנטי-דיורטי (ADH – antidiuretic hormone – הוא הורמון המורכב מ-9 חומצות אמינו. האנטי-דיורטי מכונה גם הורמון נוגד השתנה וכן וזופרסין מיוצר על ידי תאי עצב מיוחדים הנמצאים באזור בבסיס המוח המכונה ההיפותלמוס, ומופרש מההיפופיזה. ליתר פרוט: תאי העצב מעבירים את האנטי-דיורטי במורד סיבי העצבים (האקסונים) שלהם לבלוטת יותרת המוח האחורית, שם ההורמון משתחרר לזרם הדם [מקור]. תפקידו החשוב ביותר הוא לשמר את נפח הנוזלים של הגוף על ידי הפחתת כמות המים המועברת בשתן. הוא עושה זאת על ידי מתן אפשרות למים בשתן להילקח בחזרה ממנו אל תוך הגוף עצמו. כל זה מתרחש בכליה. ריכוז השתן עולה, צבעו חריף, והגוף חוסך מיים, איבוד המים נחלש.

מעניין לציין שהאנטי-דיורטי מגרה את ההיפותלמוס להגביר את הצמא, מה שעשוי להיות אחד המנגנונים של הגוף לאותת מצבי על נפח נמוך או התייבשות [מקור]. אני מזכיר לך, שנושא זה משפיע על הפקת הרנין (ירידה בלחץ הדם או בנפחו, מביאים להפרדת הרנין לדם). מפעולתו של הורמון איסוף המים מהשתן לגוף – האנטי-דיורטי עליה בריכוז השתן ואיבוד המים כאמור מפסיק או יורד.

ריכוזים גבוהים יותר של הורמון אנטי-משתן כבר גורמים להתכווצות כלי הדם (אשר הופכים צרים יותר) מה שמגביר את לחץ הדם.

מחסור בנוזל גוף (התייבשות) מסכן את הכליות לכן יתכן שאדרוש ממך, מסיבה זו, במהלך עבודתנו בקליניקה שלי ועד שנראה את ה- GFR , מטפס אל מעל למדד הGFR40, לשתות הרבה מים, בניגוד אולי להנחיית הממסד הרפואי שלך, כי רק על ידי שתיית מים ניתן לשחזר סופית מחסור זה (עליה באנטי-דיורטי) במים והימנעות מהתייבשות. ההתייבשות מורידה את מדד ה-GFR. אני יכול להעיד שניסיתי מספר רב של פעמים, כזה שאיני מסוגל לשחזרו, להיאבק נגד הוראת הממסד לחדול משתיית מים. שיא בנושא זה בא לידי ביטוי בניתוק ממש של יחסים קרובים ביותר . לא הוא כאבים, האמין הצמא הקריטי שהוכתב לו. כי מה ומהיכן ידע? מכל מקום לאמהצלחתי להביא את חברי הטוב לשתות מים, הכליות קרסו כפי שנתן להבין מההסבר למעלה, והבחור הובל לאישפוז של 3 חודשים בהדסה והוא צמוד לדיאליזה. אני מבקש להוסיף שמדד הGFR שלו עמד על 72, בהתחלה, אבל בהנחיית הצמא ונטל תרופות שדחסו אל כליותיו (רעלים אורמיים) קרס הכליות שלו בתוך 10 ימי הצמא ל 45, ומשם בתוך פחות משבוע נוסף אל מתחת ל-8. בבקשה שתו מים.

גישות חדשות לטיפול במחלת הכליות מתמקדות בנושא הגמשת עורק הכליה מחדש, גמישות מחודשת של עורקי הגוף בכלל ושל עורק הכליה בפרט. אלו משנות בפועל את כל כללי המשחק ומובילות להחלמה. (נושא זה מחייב גישה טיפולית נטולת תרופות, כדי להימנע מהצפת הגוף ברעלים אורמיים, שפוגעים במטרה זאת. הרעלים האורחים הם תוצר תרופתי, תפריט תזונה מאוד מדויק, אתם מבינים שאנחנו מטפלים בחלקי גוף קטנים משערת ראש וכמובן הפעלת הגוף בעזרת "לחיצות ההחלמה", שיסדתי כדי להגיע לגמישות שחשקתי בה כרקדן.). 

ירון מרגולין – על חומות ירושלים. עם מחול לרקדן יחיד, למוזיקה של קודאי (דואו לכינור וצ'לו, אופוס 7) זה הופעתי במכסיקו סיטי בשנת 1982 (במכסיקו הסולו תוזמר לדואט. רקדתי לצלילי הכינור והפסנתר של האחים ויטרן, במוזיקה חיה. האחים ביטרן ישבו על הבמה בזמן הריקוד, זו הייתה חוויה שמימית, המחול הועלה גם בישראל, ובברלין בהופעת יחיד. צילם אורי אדיב.
שעורה – מזון על: 73.48% מההרכב הכימי של השעורה הן פחמימות. הרכב הפחמימות בשעורה מעולה לבריאות האדם, ושונה לטובה בהשוואה לדגנים אחרים. השעורה מכילה ריכוזים גבוהים (מעל 50%) של עמילנים עמידים (Amyloses) וריכוזים נמוכים של עמילנים מסיסים (Aylopectins). מה שעושה אותה לפרה ביוטיקה מהמעלה הראשונה ובסיס ליצור ויטמין K, B12 וגלוטתיון. על הגלוטתיון אפשר לקרוא עוד – כאן. הוא אחד המלאכים החשובים ביותר לבריאות האדם. אני קורא לו "רפאל" כלומר מלאך הרפואה השוכן בגוף האדם. חצי כוס של גרעיני שעורה מכילה 3 גרם בטא-גלוקן BßGlucans הם אחד המרכיבים היותר בריאים שיש בשימוש רפואת הכליות, הסוכרת, מחלות לב ותהליכי גמישות העורקים. בטא גלוקן הוא סיב תזונתי מסיס הסיב הזה נמצא בשעורה במינונים גבוהים. ככלל הבטא גלוקן נמצא נמצא יעיל למניעת מחלות לב וכלי דם. ומחלות של דופן המעי. במאמר: "שעורה ופעולות נוגדות דלקת" או על מי השעורה, בהקשר לדלקת קשה בכליות – כאן, אפשר לקרוא על יכולות נוספות וגם להתעמק באופן בו הטיפול המחלים נעשה על ידי כותב שורות אלו (ירון מרגולין). השעורה מכילה ריכוז גבוה של חומצת האמינו ח' גלוטמית (מכונה גם גלוטמט) והיא חשובה בתהליך איזון החנקן בגוף של כולנו, אבל במיוחד אצל חולי כליה. כשגלוטמט מתרכב עם יון נתרן מתקבל מונוסודיום גלוטמט (הוא ה- "אוּמאמי") הוא משמש לתיבול במקרים בהם נדרשת הפחתת מלח. הח' הגלוטמית חשובה לבריאות כל תאי הציפוי בגופנו. היא מסייעת בתהליכי ניקוי הגוף מרעלים. שעורה היא הרכיב העיקרי בדגני בוקר, השעורה משמשת בתעשיית הבירה והיא אחת משבע המינים, שנשתבחה בהם ארץ ישראל. גרעיני חיטה הם שמנים ועגולים ואילו גרעיני שעורה הם ארוכים יותר וצרים. הבדל נוסף בין השתיים ניכר בשיבולת בשעורה השיבולת ארוכה יותר בהשוואה לשיבולת החיטה ובנוסף יש לשעורה הרבה יותר זקיקים דמויי שיער מאשר לחיטה (מכאן גם שמה = שעורה). שעורה היא עשב רך וקל לבישול, היא מבושלת בקלות כמו אורז. אני משתמש בה לאחר הנבטה וטחינה למנת הבקר שלי – כאן. בשעורה יש תכולת סיבים גבוהה יותר מאשר בחיטה והיא אף בריאה יותר משיבולת השועל. על שיבולת השועל פרסמתי מאמר עומק – כאן. כדי לייצר בירה הופכים תחילה את השעורה ללתת בפעולה שנקראת לִתוּת. הלתת (מאלט) משמש גם להכנת דגנים בוקר. שעורה ידועה גם בשמותיה מוצריה – גריסים או גריסי פנינה, שניהם אסורים לחולי כליה. ככלל יש לצרוך שעורה במינונים נמוכים לא מעל ל 4 כפות ליום ועדיף יום כן, יום לא – כשהשעורה משמשת מזון כתרופה להפחתת כולסטרול, מדדי אוראה ותיקון נזק לכליות נושא זה משתנה, צרכו שעורה על-פי המלצה של מי שמבין ביכולותיה. מקור הצילום – צילום מסך ויקיפדיה.

הסתיידות אבי העורקים באמצעות AD ß- גלוקנים הוזכרו בהרחבה במאמרי על השעורה ועל שיבולת השועל. אני מזמין אותך לקרוא מאמרים אלו. הם מפחיתים דלקת מערכתית, פגיעה כלייתית והסתיידות אבי העורקים באמצעות ADAM17 ועיכוב נייטרלי-ספינגומיאלינאז 2 – שםאני משתמש גם בשעורה וגם במי שעורה וגם בשיבולת שועל כתרופה גם מסיבות אלו – שם

נשארו לך שאלות 

אשמח להשיב על כל שאלה 

לטופס פנייה ישירה אל ירון מרגולין – נא להקליק – כאן  

בבקשה לא להתקשר משום שזה פשוט לא מאפשר לי לעבוד – אנא השתמשו באמצעים שלפניכם –


    שמי Name:


    טלפון phone:


    דוא"ל (כדי שאוכל להשיב לך מכל מקום בעולם) Email:


    איך אני יכול לעזור לך How can I help you:


    אפשר לקבל את בדיקות הדם החריגות שלך Exceptional laboratory tests:



    למען הסר ספק, חובת התייעצות עם רופא (המכיר לפרטים את מצבו הבריאותי הכללי של כל מטופל או שלך) לפני שימוש בכל תכשיר, מאכל, תמצית או ביצוע כל תרגיל. ירון מרגולין הוא רקדן ומבית המחול שלו בירושלים פרצה התורה כאשר נחשפה שיטת המחול שלו כבעלת יכולת מדהימה, באמצע שנות ה – 80 לרפא סרטן. המידע באתר של ירון מרגולין או באתר "לחיצות ההחלמה" (בפיסבוק או MARGOLINMETHOD.COM ), במאמר הנ"ל ובמאמרים של ירון מרגולין הם חומר למחשבה – פילוסופיה לא המלצה ולא הנחייה לציבור להשתמש או לחדול מלהשתמש בתרופות – אין במידע באתר זה או בכל אחד מהמאמרים תחליף להיוועצות עם מומחה מוכר המכיר לפרטים את מצבו הבריאותי הכללי שלך ושל משפחתך. מומלץ תמיד להתייעץ עם רופא מוסמך או רוקח בכל הנוגע בכאב, הרגשה רעה או למטרות ואופן השימוש, במזונות, משחות, תמציות ואפילו בתרגילים, או בתכשירים אחרים שנזכרים כאן.

    מאמרים אחרונים


    נשלח ב כללי

    כתיבת תגובה

    Or

    האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

    *