הערכות שונות במדידת אשלגן בפלזמה שוללות לפעמים שלא בצדק יתר אשלגן בה – היפרקלמיה פסאודו היפרקלמיה – Hyperkalemia

Jacopo Zanguidi or Bertoja, Aetas Felicior (1544 – ca. 1574), הרנסנס המאוחר
Jacopo Zanguidi or Bertoja, Aetas Felicior (1544 – ca. 1574), הרנסנס המאוחר

היפרקלמיה – פסאודו היפרקלמיה ותרופות מסכנות חיים להפחתת אשלגן נתנים, שלא בצדק בשל  הערכת שונות במדידת אשלגן בפלסמה – Hyperkalemia מה שעלול לגרום נזק עצום.

יתר אשלגן המשתקף בבדיקות הדם – הוא לפעים פקטיבי. מדד שגוי ביסדו מצב שמסכן את החולים, וזו היא מסקנה של מחקר שנערך במרכז רפואי הפועל בעיר רוצ'סטר במדינת מינסוטה שבארצות הברית, הקליניקה של מאיו בה (Mayo Clini); נערך מחקר מרתק, שקם לערער על נתונים רבים שאנו מכירים בבואנו לעזור לתהליכי החלמה ובמיוחד להחלמת הכליות והלב. בראש המחקר המדובר (פורסם September  2018) עומדים שני חוקרים בעלי מעמד ד"ר וסטטיסטיקאי – הראשון הוא מחנך בעל ניסיון מעמיק בחדשנות, פרופסור לרפואה (מומחה למחלות לב – קרדיווסקולרית, ויו"ר המחלקה לרפואה קרדיווסקולרית –  ד"ר פול פרידמן  Dr. Paul Friedman שזכה בן השאר לרכוש ניסיון עצום בשימוש מתקדם במעמבדות מתקדמות. השני ד"ר קנט ר' ביילי (סטטיסטיקאי בכיר Kent R. Bailey, Ph.D) שעוסק בעיקר במחקרי לב וכלי דם שמאבדים את גמישותם בכלל זה מיצרים יתר לחץ דם. הנושא שגילו נקשר במלח התוך-תאי החשוב ביותר – האשלגן (טווח הנורמה או ריכוזו התקין 5-3.5 מא"ק/ל').

המסקנה המסעירה שאליה הגיעו שני החוקרים, לאחר חקירה יסודית של הנושא, בה אדון בהמשך היא שיתר אשלגן (היפרקלמיה (Hyperkalemia; מהמילים היפר=גבוה, קליום=אשלגן והסיומת אמיה=בתוך הדם) -יתר אשלגן בדם, בפועל כפי שמשתקף בבדיקת הדם אינו משקף את המצב האמיתי בפועל – Pseudohyperkalemia – כלומר מצב שבו לחולה אין היפרקלמיה ממשית – הריכוז של האשלגן בדמו נמצא בטווח הנורמה של אשלגן בדם, אולם נתוני בדיקות הדם, מצביעות על דבר אחר. היפרקלמיה לכאורה ומסתבר שזו אחת משגיאות הבדיקה הנפוצות שמתרחשות במעבדה הקלינית כפי שהצביעו כבר סטנקוביץ 'א', סמית 'ס' בשנת 2004 – כשבחנו את ערכי האשלגן בנוזל הדם. ועמדו על תפקידם של משתנים טרום אנליטיים. Am J Clin Path 2004; 121] (Suppl 1): S105-S112. Stankovic A, Smith S. Elevated serum potassium values.] 

הנושא הזה שב ועולה. בסוף שנות החמישים של המאה ה- 20, פסאודו היפרקלמיה נמצא, כשהבחנו החוקרים בעלייה ניכרת בטסיות הדם (תרומבוציטוזיס) (Hartmann R, Auditore J, Jackson D.  פורסם תחת השם: מחקרים על טרומבוציטוזיס: והיפרקלמיה  Hyperkalemia כתוצאה משחרור אשלגן מהטסיות במהלך קרישה. 1958).

למעשה מכאן החלה להיווצר ההמשגה למדד של אשלגן גבוה במעבדה בלבד. ההמשגה: pseudohyperkalemia פסאודו היפרקלמיה  נטבע אמנם רק לאחרונה אבל מזה זמן שרופאים מזהים מקרים בהם חוזרת אבחנה שגויה של אשלגן בפלזמה (הפלזמה נוזל הדם שמכילה את תאי הדם: תאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות), אבל, כאשר האשלגן נאסף מהנַסְיוּב או הסרום (Serum)  (נוזל הדם, המופרד ממשקע המרכיבים התאיים שלו  (תאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות)] במקביל מדד האשלגן נראה לגמרי תקין [6,7]. ועל נושא זה להלן.

שריר בית הברך  שריר קטן ומוסתר בחלק האחורי של הרגל הימנית - קרוב לנקודת האחיזה שלו בצד החיצון (Lateralis), תחתון (Inferior) של עצם הירך: "שריר בית הברך" (Popliteus) לטרלי (חיצון). כשמיישרים את הרגל כיווץ זה גורם לכאבים ביישור הרגל (דמימה בצד ימין: עקב יתר אשלגן, ו/או עקב תחושה של העדר גיבוי), וכן בכריעה, בריצה, הליכה במורד, או בירידה במדרגות.  Popliteus  muscle
שריר בית הברך שריר קטן ומוסתר בחלק האחורי של הרגל הימנית – קרוב לנקודת האחיזה שלו בצד החיצון (Lateralis), תחתון (Inferior) של עצם הירך: "שריר בית הברך" (Popliteus) לטרלי (חיצון). כשמיישרים את הרגל כיווץ זה גורם לכאבים ביישור הרגל (דמימה בצד ימין: עקב יתר אשלגן, ו/או עקב תחושה של העדר גיבוי), וכן בכריעה, בריצה, הליכה במורד, או בירידה במדרגות. Popliteus muscle משקפת יתר אשלגן בגוף.

אחת הלקוחות האהובות עלי (בקליניקה ללחיצות החלמה, שמתמחת בתהליכי תיקון והחלמה של כליות סוררות, ללא תרופות) קיבלה מדדים מפתיעים, גבוהים של אשלגן בדם. בבדיקת מגע – (של לחיצות ההחלמה) לא אבחנתי יתר אשלגן. התופעה של יתר מלחים ככלל מופיעה באזור הגב העליון הימני ככיווץ שרירים כרוני שמסרב להשתחרר. ו/או ככיווץ שרירים כרוני בשרירי הרגל האחוריים. וכשמדובר באשלגן זהו שריר קטן ומוסתר בחלק האחורי של הרגל הימנית – קרוב לנקודת האחיזה שלו בצד החיצון (Lateralis), תחתון (Inferior) של עצם הירך: "שריר בית הברך" (Popliteus) לטרלי (חיצון). כשמיישרים את הרגל כיווץ זה גורם לכאבים ביישור הרגל (דמימה בצד ימין: עקב יתר אשלגן, ו/או עקב תחושה של העדר גיבוי), וכן בכריעה, בריצה, הליכה במורד, או בירידה במדרגות. המטופלת לא סבלה גם לא מאחד מהתסמינים הללו, ובמגע לא הייתה דמימה (כיווץ שרירים כרוני – שמסרב להשתחרר וסיבתו רגשית או תזונה שגויה, כולל תרופות שלא מתפקדות) לא ברגל (מאחור) ולא בגב העליון. התעקשתי שאני לא מבחין ביתר אשלגן, אבל, המרפאה הזעיקה אותה אל בית החולים, ואני לא מתערב בעבודת הרופאים, הנחתי לה לצאת לשם. היא קבלה טיפול באשלגן שהביא לירידה חמורה של האשלגן וכולם הזדעקו. מצב זה דורש הסבר –

שמירה על רמת האשלגן קריטית במצבי GFR נמוכים, ממנו סובלים חולי כליה. לשם איזון האשלגן מבקשים ממך להפחית את צריכתו ואוסרים למשל על אכילת תפוחי אדמה בקליפתם, בננות ואגוזים. האשלגן הוא קטיון תוך תאי, אשר נכנס לתאים על ידי פעילות משאבת נתרן-אשלגן. מאחר שהכמות העיקרית של יוני אשלגן נמצאת בתאים, וריכוז האשלגן בנוזל החוץ תאי נמוך, כאשר רמת האשלגן נשמרת קבועה יחסית (גם בהשפעת ההורמון אלדוסטרון המווסת הפרשת אשלגן בשתן) תנודות קלות יחסית בריכוזו מחוץ לתא עלולות להיות מסכנות חיים, שכן הן עלולות לשבש פעילות עצבים ושרירים ובעיקר להפריע לקצב הלב. אזהרה זו תופסת במיוחד לגבי אלה הצורכים דיגוקסין, שמצב זה עלול להביאם לידי דום-לב. [דיגוקסין. החלה כתרופה "עממית" שמעכבת את משאבת נתרן אשלגן, בעיקר בשריר הלב, ומגבירה את עצמת ההתכווצות של הלב. היא מבוססת על שימוש בצמח אצבעונית ארגמנית, למחלות לב. במאה ה-19 זכתה גם להכרה מדעית. דיגוקסין היא תרופה קרדיאלית ותיקה, המשמשת לטיפול בהפרעות קצב, טכיקרדיה (פעימות לב מהירות באופן לא מותאם), ואי ספיקת לב.]   

היגיאה או היגיה מזינה את הנחש הקדוש – פיטר פול רובנס (1577-1640).Hygieia by Peter Paul Rubens היגיאה הוא אחד הציורים המפורסמים ביותר השייכים לאוספי Lobkowicz בפראג (The Lobkowicz Palace at Prague Castle) היגיאה מזינה כאן את הנחש הקדוש על ידי פיטר פול רובנס (1577-1640). היצירה, מתוארכת לסביבות שנת 1614, ועד אז רובנס כבר היה צייר נחשב. היגיאה היתה בתו של אסקלפיוס Aesculapius, אל הרפואה, בפולחן אסקלפיוס, שרווח מאוד ביוון העתיקה, היה חלק נכבד גם לבתו היגיאה, שבציור למעלה, היא אלת הבריאות, הניקיון, ומאוחר יותר גם אלת הירח. אחיה טלספורוס נהג להתלוות אליה. ידוע שהיו קיימים כמה מאות היכלי אסקלפיוס שאליהם נהרו מאות חולים אשר ביקשו תרופות מכוהניו. מילותיו האחרונות של סוקרטס (על פי אפלטון) היו "העלו קורבן לאסקלפיוס" (מנהג יווני היה להקריב תרנגול לאל זה, אם אדם לא חלה או מיעט מאד לחלות במהלך חייו). בציור זה של רובנס, היגיאה מתוארת כאימהית ודמות מטפלת מסורה שמאכילה נחש הוא סמל הרפואה שצמוד (בפסלים היוונים העתיקים) לדמות אביה, האוכל מוגש לנחש כאן מצלחת. על פי המיתולוגיה היוונית, אסקלפיוס הרופא טיפל בחולים, ניצל את האוויר הנקי שבמרומי ההרים על פסגתם נבנו מקדשיו להחלמתם – אבל יותר מכך בכוחו היה גם החזיר את המתים לחיים, יכולת שהרגיזה במיוחד את אלוהי העולם התחתון, האדס אל השאול, שבסופו של דבר הביאה למותו של המרפא הדגול ואל הרפואה היה לאל המנוח של הרפואה, והרפואה כפי שנראה מתהליכי החלמת הכליות ואי-ספיקת כליות כיום ליתומה.

באופן כללי, הפרעות במאזן האשלגן גורמות להפרעות קצב דבר שעשוי להתפתח לקצב לב מהיר מדי (טכיקרדיה חדרית – VT), פרפור חדרים ומוות, את השלב הזה מקדימות הפרעות בתרשימי האק"ג, וריכוז האשלגן בפלסמה עולה על 7.5 מא"ק/ל', אולם הטיפול מתחייב כבר בריכוזים נמוכים יותר. היפרקלמיה מוגדרת מעל 6.0 מא"ק/ל'. ("היפרקלמיה": יתר ריכוז של אשלגן בדם, מעל 6.0 ותת-ריכוז של אשלגן בדם"היפוקלמיה" מתחת לטווח הנורמה של ריכוזו התקין 5-3.5 מא"ק/ל )

ראשית וטרם התחלת טיפול ביתר אשלגן (מדד שנמצא מעל ל – 6, ברמות שהן מתחת ל-6 mEq/L אין השפעה קלינית. יצוין שחולי דיאליזה למשל, מסוגלים לחיות עם רמות אשלגן גבוהות יותר, בשל אדפטציה של הגוף למצב) יש לשלול עליית אשלגן כזובה (פסאודו-היפרקלמיה) הנגרמת כתוצאה מנדידת אשלגן מתאי הדם בדגימה הנבדקת, עקב תמס תאי דם שמקורו בנטילת דם לקויה, בעלייה במספר הליקוציטים או בעלייה במספר הטסיות (תרומבוציטים) הסבר על כך להלן. 

הפרעות בקצב הלב מהוות גורם סיכון ידוע לשבץ מוח, אולם הן עלולות גם להוות סיבוך לא מוכר של שבץ. כישלון באבחון ההפרעה בזמן עלול להיות קטלני. מחקר שפורסם בכתב העת Stroke בחן את מאפייני הפרעות קצב הלב לאחר שבץ מוח.
הפרעות מהירות כגון טכיקרדיה (דופק מהיר) ממקור עלייתי או חדרי, היו שכיחות יותר מהפרעות איטיות כגון חסם עלייתי-חדרי. גורמי הסיכון העיקריים להופעת הפרעת קצב לב לאחר שבץ היו גיל מבוגר ופגיעה נוירולוגית משמעותית עקב השבץ. כך מצאו חוקרים גרמנים מבית החולים האוניברסיטאי Erlangen, נערך בקרב 501 חולים.
הפרעות בקצב הלב מהוות גורם סיכון ידוע לשבץ מוח, אולם הן עלולות גם להוות סיבוך לא מוכר של שבץ. כישלון באבחון ההפרעה בזמן עלול להיות קטלני. מחקר שפורסם בכתב העת Stroke בחן את מאפייני הפרעות קצב הלב לאחר שבץ מוח.
הפרעות מהירות כגון טכיקרדיה (דופק מהיר) ממקור עלייתי או חדרי, היו שכיחות יותר מהפרעות איטיות כגון חסם עלייתי-חדרי. גורמי הסיכון העיקריים להופעת הפרעת קצב לב לאחר שבץ היו גיל מבוגר ופגיעה נוירולוגית משמעותית עקב השבץ. כך מצאו חוקרים גרמנים מבית החולים האוניברסיטאי Erlangen, נערך בקרב 501 חולים.

אנשים משתמשים בתזונה רבת אשלגן – כדי להרחיק אפשרות של שבץ (על כל צריכה של אלף מ"ג אשלגן, טוענים חוקרים נמצאה ירידה של 11%, בסיכוי ללקות בשבץ מוחי) מכל מקום רק לעתים רחוקות האשלגן בדיאטה כזו גורם להיפרקלמיה, בזכות הפרשתו היעילה דרך הכליה (מצב זה לא קיים כמובן לרשותו של החולה הכלייתי, ומרגע שמדד הסינון ה-GFR יורד את ה-60 חולה כלייתי מחויב להפחית אשלגן בתזונתו). יש לדעת, שמתן לא זהיר של אשלגן לאנשים עם הפרעה בהפרשת אשלגן דרך הכליה (חולי אי ספיקת כליות) עלול לגרום להיפרקלמיה פתאומית – ולסכן חיים. לעומת זאת, הפרעה בהפרשת אשלגן דרך הכליה כתוצאה מאובדן נפח, מחסימת דרכי השתן, ומפגיעה באבוביות או בפקעיות הכליה, עלולים לגרום לאותה תוצאה: היפרקלמיה כרונית מתמשכת שגם זה מצב מסוכן. היפרקלמיה זו מובילה לנזק מתקדם לכליה שמקדים את הצורך בדיאליזה או השתלת כליה ויש להימנע מכך. אני מבקש ממך, אם מדד הסינון שלך נמצא בירידה (GFR) להיכנס למאמרי "אילוף הכליות הסוררות" וללמוד כיצד להגן על בריאותך. אל המאמר אפשר להגיע מכאן.

סוכרת ובמיוחד סוכרת מסוג 1 יכולה להביא להיפרקלמיה, בשילוב של נטילת תרופות כגון מעכבי ACE. סוכרת מתאפיינת במחסור באינסולין ומכאן בחוסר יכולת החזרת אשלגן לתאים ומכאן הדרך להיפרקלמיה קצרה. 

יחד עם זאת יש לדעת שמאזן האשלגן – ובמיוחד כשהוא גבוה מושפע מגורמים שונים ובהחלט משתמשים בהם להפחתת מדד האשלגן. יש להזהר כאמור לעיל מירידה באינסולין שנוצר בלבלב היא כאמור, מסוכנת וזאת משום שהירידה הזו מעלה את רמת האשלגן בדם – נושא שכל חולה סוכרת מכיר, וקטכולאמינים (הורמונים שנקשרים בתגובת התקף או ברח אפינפרין, נוראפינפרין  שמשתחררים מליבת יותרת הכליה ודופאמין שמיוצר בעיקר בתאי עצב בשני אזורים של גזע המוח: ב-Substania nigra, ובאזור הטגמנטלי הגחוני.) הפחתת יצורם מביא ליציאה של אשלגן מהתא אל זרם הדם ולעלייתו בדם עקב כך. החומרים שמיוצרים ביותרת הכליה (עלייה וירידה) גם האלדוסטרון שמופרש מיותרת הכליה – בלוטת האדרנל, (ירידה) וגם מאזן חומצה ובסיס בגוף משפיעים גם הם על ריכוז אשלגן בפלסמה. חומצה מעלה ובסיס מוריד את רמת האשלגן בדם וזאת אחת הסיבות לאיסור שתיית קפה ואכילת בשר במצבים כאלה, מנגד ההמלצה על לגימה של מיץ ירוק – שמורידה את האשלגן בפלזמה.

אוליגוריה – (אוליגו = מעט) מתן שתן בכמות מועטה מונעת שטיפה של אשלגן, והוא מצטבר בטובול, פוגע במפל הריכוזים ובהפרשת אשלגן מהתאים.

מנגנון אחר שיכול להוביל לרמת אשלגן גבוהה בדם (היפרקלמיה) קשור בפעילות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ביותרת הכליה, וירידה בייצור רנין המקדים ייצור אלדוסטרון עלולה להתרחש  עקב פגיעה עצבית אוטונומית או בהשפעת תרופות.

מעטים יודעים שתרופות שונות מעלות אשלגן – NSAIDs, אלדקטון או מעכבי ACE, שהוזכרו לעיל, כולן ניתנות בטיפול של רופאי הממסד, אבל הן מסכנות את הנוטל אותן בטווח הרחוק ביתר אשלגן – וכשהן מוצעות לך כחולה אי ספיקת כליות כרונית, ואין ירידה בתפוקת השתן (אוליגוריה), וכאשר גם מספר הנפרונים שמתפקדים יורד (gfr נמוך, והוא כידוע מוסתר ממך ולא נרשם בדף הבדיקות שלך, ברוב המקרים) או מספר הנפרונים המפקדים קטן מדי- ובמקרים כאלו יש וגם הנפרולוג מתעקש (מסיבותיו) להשתמש בתרופות כגון NSAIDs, אלדקטון או מעכבי ACE יש סכנה כי תתפתח היפרקלמיה- קיים עיכוב של מנגנון רנין אנגיוטנזין אלדוסטרון הרי שהתוצאה מכך רעה: הפרשה פחותה מדי של אשלגן לשתן. היא שמביאה לעלייתו בפלזמה.

בהיפרקלמיה האדם נמצא, כנזכר לעיל, בסכנת חיים לכן הוא נדרש לטיפול רפואי דחוף – תרופות הפעולות על המעיים למשל- SPS – מיטיבות לכמה רגעים עם המצב והן בהחלט מצילות חיים. הסיבה להטבה נובעת מכך שה– SPS- גורמות לשחלוף נתרן (נתרן הוא קטיון חוץ-תאי בעיקר, בעוד שאשלגן הוא קטיון תוך-תאי בעיקר) תמורת אשלגן ולאובדן אשלגן גדול יותר בצואה. תוצאה זו רצויה במקרה שלפנינו. החלק הקשה נחשף מאוחר יותר בצורת סיבוך חריף שהוא נמק של המעיים. סיבוך שמזרז אנמיה ומוות מחוסר חמצן. וזאת רק סיבה נוספת, לכך שחובה לברר מה הוא מדד הסינון הפקעתי שלך ה- GFR, כדי שתוכל להגיע לטיפול מחלים בזמן ולא תיפול ברשת ההבטחות לישועת המסתירים אותו ממך. 

ראוי להזכיר שמניעת היפרקלמיה היא חלק מהטיפול השגרתי בחולים המטופלים על ידי דיאליזה כרונית, היא אחת הסיבות להגבלת מזונות עשירים באשלגן מהחולים שמשתמשים בתחליפי הכליות לקראת סופן. 

בבואי להחלים את הכליות במדדי ה- GFR שמבשרים על דיאליזה מתקרבת (Gfr10-30) אני משתמש בצום מאשלגן כדי לבלום את התדרדרות יכולת הסינון של הכליות ובכדי להרים את מדד ה GFR. 

 ד"ר פול פרידמן   מחנך ובעל ניסיון מעמיק בחדשנות, פרופסור לרפואה (מומחה למחלות לב - קרדיווסקולרית , יו"ר המחלקה לרפואה קרדיווסקולרית -  Dr. Paul Friedman שזכה בן השאר לרכוש ניסיון עצום בשימוש מתקדם במעמבדות מתקדמות.
ד"ר פול פרידמן מחנך ובעל ניסיון מעמיק בחדשנות, פרופסור לרפואה (מומחה למחלות לב – קרדיווסקולרית , יו"ר המחלקה לרפואה קרדיווסקולרית –  Dr. Paul Friedman שזכה בן השאר לרכוש ניסיון עצום בשימוש מתקדם במעמבדות מתקדמות.

הערכת שונות במדידת אשלגן בפלסמה שוללות לפעמים יתר אשלגן בפלזמה – Hyperkalemia

נחזור למחקר של ד"ר פול פרידמן  Dr. Paul Friedman .וד"ר קנט ר' ביילי (סטטיסטיקאי בכיר Kent R. Bailey, Ph.D) השניים מצאו שפסאודו היפרקלמיה Pseudohyperkalemia היא אחת משגיאות הבדיקה הנפוצות ביותר המתרחשות במעבדה הקלינית.  אי הבנת התרחשות של pseudohyperkalemia יכולה, להוביל להתעללות בחולים, טוענים החוקרים. הם ערכו מחקר סטטיסטי פשוט –  (מחקרים בקליניקה של מאיו 2018;  93: 566-72). אותו פרסמו בעזרת העורך המדעי: Dylewski J, Linas S. ובו הם מציגים ממצאים רגילים של בדיקת דם שונות באשלגן: מסתבר שגורמים רבים (ביולוגיים, טרום אנליטיים ואנליטיים) עשויים לתרום לשונות במדידת האשלגן, והיפוקלמיה (מופחת אשלגן בדם) היא אחת ההפרעות הנפוצות באלקטרוליט (כל חומר המכיל יונים חופשיים, דוגמת האשלגן שיוצא מהתאים אל זרם הדם) שנמדד כאן. 

הסבר קצר או שיעור על רגל אחת בחקר התפקוד המכני, הפיזי והביוכימי של התהליכים המתרחשים בגוף – בהקשר לאשלגן – פיזיולוגיה

אשלגן (K +) (אַשְׁלְגָן , Potassium, בלטינית: Kalium), הוא הקטיון הנפוץ ביותר בגוף רוצה לומר הוא המלח התוך-תאי החשוב ביותר והשכיח. (∼98%) מכמות האשלגן בגוף נמצאים בתוך התא הסגור, ורק 2% מהאשלגן בגוף נמצא בפלסמה (בדם) מה שמסתכם בכ- 3,500 ממול או 139 גר ' אשלגן בצורת קטיון (K+) נמצא בתאי רקמות [הפרעות בהומאוסטזיס של אשלגן – Firth JD. Disorders of potassium homeostasis In: Oxfordהפרעות בהומאוסטזיס של אשלגן Textbook of Medicine Ed Warrell DA Cox TM Firth JD (5th edition) Oxford University Press: Oxford 2010. – [Firth JD. אוקספורד 2010.].].

שריר השלד גם הם מורכבים מתאים מדובר בסוג הרקמות הנפוץ ביותר, ולכן השרירים האלו (שרירי השלד) הם למעשה המחסן הגדול של האשלגן בגוף. מכיוון שקרום התא או ממברנת התא חדירים ליוניים כמו K + (אַשְׁלְגָן, Potassium, בלטינית: Kalium), בתוך הציטופלסמה (החלק הכולל את כל החומר שבתוך התא פרט לגרעין) נמצא ריכוז של נתרן נמוך יחסית לריכוזו בנוזל החוץ-תאי, ואילו בנוגע לאשלגן המצב הפוך וריכוזו בתא גבוה. שמירה על מפל ריכוז גדול (ICF K + 100-150 מ"מול/ל לעומת ECF K + 4-5 מ"מ/ל) על פני קרום התא, חיוני לתפקוד של תאים רבים. כמו מים מאחורי סכר, מפלי הריכוזים הללו אוגרים אנרגיה פוטנציאלית, והתא מצמד אותה כדי להניע את התהליכים בתוכו.

היבטים פיזיולוגיים של חלוקת אשלגן חלים באופן שווה על תאים שנמצאים בדם, בשרירי השלד שהוזכרו וברקמת החיבור. בפלסמת הדם, שהיא החלק הקטן יחסית מכל תאי הגוף (כ 25% -) בנוזל חוץ-תאי (ECF) שנמצא בתוך כלי הדם, נמצא ריכוז אשלגן קרוב ל 5 מא"ק/ל' שמעט מעליו (6) כנזכר לעיל, הוא מוגדר מסוכן.

[הנוזלים החוץ-תאיים מחולקים לשני סוגים עיקריים, פלסמת הדם והנוזל הבין-תאי (בלעז אינטרסטיציאלי Extracellular fluid = ECF). הנוזל הבין-תאי מקיף את כל תאי הגוף.]

בנוזל הדם – בפלסמה נמצאים שלושה סוגי תאים: אריתרוציטים (תאי דם אדומים), לויקוציטים (תאי דם לבנים מכונים גם כדוריות דם לבנות) וטרומבוציטים (טסיות הדם) והם מכילים אשלגן בין תאי – מספרם של כדוריות הדם האדומות (אריתרוציטים) עולה באופן משמעותי על אלה של שני סוגי תאי הדם האחרים. כדוריות הדם האדומות אם כך, הן שמייצגות את המאגר הגדול ביותר של הקטיון הנפוץ ביותר בגוף -האשלגן (K +) בדם.

בכדוריות הדם האדומות כמו ברקמות אחרות, שמירה על ההפרש הגדול בין ריכוז האשלגן שבתוכן לפלזמה תלוי במשאבת הנתרן אשלגן (Na + -K + -ATPase) הקיימת בקרום תאי הדם. משאבת הנתרן-אשלגן היא כלי שצורך אנרגיה (Na + -K + -ATPase) שנמצאת או נשמרת בקרומים של כל סוגי התאים. 

על מנת להתחיל במחזור השאיבה, יוני נתרן נקשרים לאתרי הקישור בצד המשאבה שנמצא בתוך התא (הציטוזולי). ושאיבת הנתרן נגד כיוון מפל הריכוזים מתאפשרת הגם שהיא דורשת אנרגיה. זו מסופקת על ידי פירוק של ATP, שהוא "מטבע האנרגיה" העיקרי של הגוף. ATP מעביר קבוצת פוספט (זרחן) למשאבה בקשר עתיר אנרגיה והפוספורילציה גורמת לשינוי מבני (שינוי קונפורמציה) כך שיוני הנתרן נחשפים לחלל החוץ תאי ומשתחררים בחוץ. הפעולה הזו חושפת אתרי קישור לאשלגן שנמצאים במשאבה. קישור יוני האשלגן גורם לפוספט להתנתק ולמשאבה לחזור למבנה הראשוני שלה. האשלגן משוחרר בתוך התא והמחזור מתחיל מחדש. מחזור שלם אורך כעשר אלפיות השנייה משאבת הנתרן-אשלגן אחראית על ייצור מפל הריכוזים הזה. ובדרך זו מסולק הנתרן Na + ו- K + נכנס לתאים, ולכן נגרמת ירידה של האשלגן בדם או אובדן אשלגן בפלזמה. כמו כן  נזכיר: אשלגן הוא קטיון בין-תאי בעיקר, כשהנתרן הוא קטיון חוץ-תאי בעיקר.

[הפרעות בהומאוסטזיס של אשלגן, ספר לימוד לרפואה באוקספורד אד וורל DA Cox TM Firth JD (המהדורה החמישית) הוצאת אוניברסיטת אוקספורד: אוקספורד 2010.].].

נחזור לענייננו – יציאה של אשלגן מכדוריות הדם אל הנוזל שבו מעלה את ערכי האשלגן בבדיקההריכוז הגבוה של האשלגן בתאי הדם ביחס לריכוזו בפלזמה עצמה קובע כי שחרור קטיון של אשלגן מתאי הדם לבדו, יכול להעלות משמעותית את ריכוז האשלגן בפלסמה. וכשדבר זה קורה בעת בדיקה בהחלט נוצר מדד שגוי, (ד"ר כריס היגינס – כימאי חוקר, בעל תואר שני בביוכימיה רפואית ובעל ניסיון של עשרים שנה במעבדות קליניות Chris Higgins)  מסיבה זו, טען ד"ר היגינס קביעה מדויקת של ריכוז אשלגן פלזמה (in vivo) דורשת שהליך איסוף הדם והטיפול בו ישמור על השלמות הפיזית והתפקודית של ממברנות תאי הדם (קרומי התאים) עד להפרדת הפלזמה או הסרום מהתאים (נסיוב או סרום הוא מרכיב של הדם, המופרד ממשקע המרכיבים התאיים (תאי דם אדומיםתאי דם לבנים וטסיות). ללא תנאי זה למעשה לא ניתן לעמוד את מצב האשלגן החופשי, האמיתי בדם, בבדיקת הדם.(מקור)

זיהום אשלגן של דגימות דם – המנגנונים המובילים להיפרקלמיה מצב שתלוי ברמות האשלגן בדם ובמהירות ההתפתחות של חוסר האיזון שלו בגוף נפגשים עם מדד נמוך כוזב של אשלגן פסאודוהיפרקלמיה מטופלים עם אשלגן מופחת (היפוקלמיה in vivo בהווה בפועל) מזוהים באופן שגוי כבעל אשלגן רגיל (נורמוקלמיה) במצב של זיהום אשלגן של דגימות הדם. לעתים תופעה זו מכונה: "היפוקלמיה רעולית" [מקור "טעויות במדידת אשלגן: נקודת מבט מעבדתית לקלינאי". North Amer J מדעי הרפואה 2013; 5: 255-59. Asirvatham J, Moses V, Bjornson L. Errors in potassium measurement: A laboratory perspective for the clinician. North Amer J Medical Sciences 2013; 5: 255-59.]

מדידה של רמת אשלגן גבוהה ב סרום שאינה משקפת את רמת האיכות האמיתית כאין "היפרקלמיה" בפועל: יתר ריכוז של אשלגן בדם,(in vivo) מסכנת חיים: נושא זה שב ועולה גם מדברי הנפרולוגית פרופ' אלינור לדרר (Eleanor Lederer) העומדת בראש התכנית להכשרת נפרולוגים, מנהלת מרפאת אבן מטבולית, תוכנית למחלות כליה, בבית ספר לרפואה בלואיוויל, קנטקי ארה"ב.

פסאודו-היפרקלמיה Pseudohyperkalemia מדד שלכאורה מראה הפרשה פחותה מדי של אשלגן לשתן, שב ועולה במערך הרפואי, יש להדגיש שבפועל מצב האשלגן תקין (ואין יתר ריכוז של אשלגן בדם) מדובר באחת משגיאות הבדיקה הנפוצות ביותר והן שבות ומתרחשות במעבדה הקלינית טוענים סטנקוביץ 'א', סמית 'ס' [Stankovic A, Smith S. Elevated serum potassium values. The role of preanalytic variables. Am J Clin Path 2004; 121(Suppl 1): S105-S112.] וככזו יש להיזהר בכל מחיר בבחינת התוצאות של האשלגן – ולא צריך להכניס כלל את האדם לטיפול.

זיהוי שגוי ומתן טיפול שנשען על תוצאה גבוהה תקפה לאשלגן, עלול לגרום להיפוקלמיה קשה – "היפרקלמיה": ריכוז חסר של אשלגן בדם, שעלול להיות מסכן חיים. לעומת זאת, ובשל חשש מ"היפוקלמיה רעלנית", נמצא גם מצבים רעים אחרים ובהם נמנע תוסף האשלגן הגם שהם עשויים להציל חיים.

גורמים רבים יכולים לגרום לשגיאה במדידת האשלגן בנוזל הדם

 המוליזה והמוליזה חוץ גופית  – התפרקות של תאי הדם האדומים ויציאה של מרכיבים אל נוזל הפלזמה דגימת דם לא סטנדרטית או לא מתאימה לנושא מדידת האשלגן הם בן הגורמים השכיחים שמביאים לפסאודו-היפקלרקמיה, מה שמתרחש לרוב עם המוליזה – מצב בו מפורקים תאי הדם האדומים, וכתוצאה מכך משוחרר האשלגן שסגור בתוכם וחודר אל נוזל הפלזמה כפי שהוסבר לעיל, ומטעה לגבי מצב האשלגן האמיתי בסרום. [הפלזמה היא נוזל הדם השקוף ומכילה בעיקר מים וכן חלבונים ואת כל תאי הדם – בהבדל הנסיוב – הוא נוזל הדם, המופרד ממשקע המרכיבים התאיים שלו  (תאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות)] מצב כזה קורה למשל, כאשר הטורניקט (חוסם עורקים) חזק מדי או נשאר זמן ארוך מדי או כשהדם נשאר בהמתנה יותר מדי זמן. 

זיהום אשלגן של דגימות דם – מזרק עלולות להפוך לזיהום K + EDTA במהלך העברת הדם מהמזרק לצינור המכיל K + EDTA. למעשה נוצר כאן זיהום מחט (מסביר ד"ר פול פרידמן ) מצב כזה קורה ויכול "להדביק" את כל צינורות איסוף הדם, כולל אלה המשמשים להערכת האשלגן. חשוב להעביר דם ממזרק לצינורות לצורך הערכת אשלגן מבהיר ד"ר פול פרידמן  לפני העברת הדם לצינורות המכילים K + EDTA. מלבד זיהום K + EDTA, דגימות דם עלולות להזדהם באשלגן אם נדגמים דם מאותה זרוע המשמשת לניהול עירוי iv המכיל אשלגן.

חולטת הצמחים של פייר רוברט סובלירא – Circle of Pierre Hubert Subleyras.שינוי הוא טבע חיים יסודי. אני חושב שדרוש שינוי תזונה בגיל 45 כדי לשמור טוב יותר על מערך זרימת נוזלי הגוף על-פי טבעו – אבל בהחלט לא דרוש כאן שינוי קיצוני – אפילו כוס בירה ליום אפשרי בגיל זה – אבל בהחלט לא 5 כוסות. כדאי להוסיף מנת סלט לארוחת הצהרים, לפזר מעליה שמרי בירה, ולפתוח בה את הארוחה.

עיכוב מתמשך במהלך עיבוד דגימות דם – יכול להיווצר במעבדה ולהביא לשגיאה במדד האשלגן.

טמפרטורת אחסון לא הולמת של דגימות דם אף היא יכולה להביא לטעות באבחנה כפי שמסבירים Tanner M, Kent N, Smith B et al. במחקר שהתפרסם בשנת 2008 "יציבות של אנליטים ביוכימיים נפוצים בצינורות ג'ל בסרום הנתון לטמפרטורות אחסון שונות וזמנים לפני צנטריפוגה". אן קלין ביוכימיה 2008; 45: 375-79.]. יש לאסוף את בדיקת הדם בטמפרטורת החדר ולהביא לבדיקות תוך שעה מאיסוף דגימות הדם.

הערה: בהמוליזה תוך-וסקולרית (מצב בו נהרסים תאי הדם בדרך שאינה טבעית בתוך צנרת הדם – למשל כתוצאה מתגובת הגוף על העירוי, או עקב תגובה המוליטית בהשראת תרופות) לעומת זאת, מסתבר שרמת האשלגן המדודה משקפת את הרמה שלו בפועל.

החל מה- 29 בנובמבר 2012, עד ה- 29 בנובמבר 2013, גויסו 1170 חולים ב -65 אתרים שונים על ידי החוקרים כחלק מניסוי קליני במדד האשלגן. החולים שנמצאו בצום של 8 שעות לפחות עברו לקיחות דם ורידית בהפרשים של 30 דקות זו מזו: לאחר 30 דקות נשאב דם בפעם השניה ושלישית לאחר -60 דקות מתחילת המחקר. המטרה שעמדה לפני החוקרים הייתה פשוטה: למדוד שונות או זהות ברמות האשלגן בפלסמה באמצעות רצף של 3 בדיקות דם, באותו מקום, בטמפרטורת חדר זהה ושימוש באותו מכשיר מדובר באמצעי מתקדם, קל לנשיאה ומנתח יעיל של מצב הדם. מכשיר זה בעל טכנולוגיה המתקדמת (i-STAT) שמאפשרת ניתוח דם עם תפריט רחב של בדיקות ומספקת לאנשי המקצוע מידע אבחוני על-פי הנדרש.

להצלחת הניסוי גויסו חולים עם אשלגן בפלזמה בטווח הגבוה – ההיפרקלמי של 5.0-6.5 מ"מ/ל"ל.  והגיוס לניסוי כלל מדידת אשלגן בפלזמה בשלוש נקודות זמן לאחר צום בן לילה (0 דקות ואז 30 דקות ו -60 דקות לאחר מכן). כל המדידות נעשו על דגימות דם מלא. הממוצע של שלוש מדידות האשלגן הוא סיבת הניסוי. כשהסיבה המשוערת לאסטרטגיה זו (שלא נאמרה במפורש בדוח הניסוי שפורסם) היא שקביעת הממוצע של שלוש מדידות האשלגן אמינה יותר ממדידה בודדת המבקשת לעמוד מה מצב האשלגן של החולה, הכרה מרומזת על השונות במדידת האשלגן שציפו לה.

במהלך 2012/13 נבדקו באופן זה 1433 חולים ב -65 אתרים ברחבי ארה"ב, אוסטרליה ודרום אפריקה, ו- 753 נמצאו בעלי ערך אשלגן ממוצע בטווח של 5.0-6.5 מ"מ/ל"ל, המאפשר כניסה  לניסוי שלפניני.  תוצאות ניסוי זה פורסמו לאחר מכן בשנת 2015. לאחרונה, החוקרים האלו שבו אל מדידות האשלגן בפלסמה שהתבססה שוב על שלוש מדידות, ובמהלך הניסוי החדש (שתוצאותיו פורסמו בשנת 2018) נמצא שב-1170 מקרים מתוך 1433 הנחקרים המקוריים, נמצאו הבדלים מוחלטים בין התוצאות. בכדי לכמת את השונות של מדידת אשלגן אלו הכילו ניתוח סטטיסטי על כלל התוצאות והשוו אותן בין כל הנתונים מה שהעלה: הבדלים מוחלטים בין התוצאות שנלקחו בנקודות הזמן השונות והן נעו בין 0 mmol/L ל- 2.5 mmol/L, כשההפרש הממוצע עמד על 0.26 mmol/L ± 0.25.

ניתוח בלנד-אלטמן (Bland-Altman שיטת מחקר והתבוננות בנתונים המשמשת לניתוח תוצאות בין שתי בדיקות או ניסויים שונים. שימש כאן להשוואה בין שלוש נקודות הזמן האלו ואפשר ניתוח סטטיסטי של השונות שנחשפה במדדי האשלגן, רמז על יותר מסיבה אחת לשונות הזו במדידות האשלגןניתוח נוסף גילה כי הבדלי הבדיקה המזווגים עלו על 0.5 מ"מ/ל"ל, 12% מהזמן.

החוקרים מציינים כי ל -686 חולים נמצאו עם ערך ממוצע (משלושה) גבוה מטווח הנורמה – ובו האשלגן> 5.0 מ"מ/ל"ל, מה שמצביע על היפרקלמיה "אמיתית" (היפר=גבוה, קליום=אשלגן  ממיה=בדם). מבין 302 אלה (44%) הייתה לפחות תוצאה אחת בטווח הרגיל (כלומר <5.0 מ"מ / ל"ל), מה שמצביע על פסאודונורוקלמיה – כלומר הם קיבלו הערכה שגויה למדד אשלגן גבוה .  בנוסף לכך מבין 484 תוצאות האשלגן הממוצעות שהתקבלו (משלוש בדיקות בתוך שעה) נמצאו בתחום הנורמלי המצביע על נורמוקלמיה "אמיתית", ל 146 (30.2%) הייתה תוצאה מוגברת אחת לפחות, בשעה ששאר הבדיקות הציגו מצב מאוזן – מה שמצביע עליה כ- פסאודו-היפקלרקמיהpseudohyperkalemiaמקור

נשארו לך שאלות?

אשמח להשיב על כל שאלה.

 לטופס פנייה ישירה אל ירון מרגולין – נא להקליק –כאן

שמי Name:

טלפון phone:

דוא"ל (כדי שאוכל להשיב לך מכל מקום בעולם) Email:

איך אני יכול לעזור לך How can I help you:

אפשר לקבל את בדיקות הדם החריגות שלך Exceptional laboratory tests:


למען הסר ספק, חובת התייעצות עם רופא (המכיר לפרטים את מצבו הבריאותי הכללי של כל מטופל או שלך) לפני שימוש בכל תכשיר, מאכל, תמצית או ביצוע כל תרגיל. המידע באתר של ירון מרגולין או באתר "לחיצות ההחלמה" (בפיסבוק או MARGOLINMETHOD.COM ), במאמר הנ"ל ובמאמרים של ירון מרגולין הם חומר למחשבה – פילוסופיה לא המלצה ולא הנחייה לציבור להשתמש או לחדול מלהשתמש בתרופות – אין במידע באתר זה או בכל אחד מהמאמרים תחליף להיוועצות עם מומחה מוכר המכיר לפרטים את מצבו הבריאותי הכללי שלך ושל משפחתך). מומלץ תמיד להתייעץ עם רופא מוסמך או רוקח בכל הנוגע בכאב, הרגשה רעה או למטרות ואופן השימוש, במזונות, משחות, תמציות ואפילו בתרגילים, או בתכשירים אחרים שנזכרים כאן.

מאמרים אחרונים

הערכות שונות במדידת אשלגן בפלסמה שוללות לפעמים שלא בצדק יתר אשלגן בה – היפרקלמיה פסאודו היפרקלמיה – Hyperkalemia

אי ספיקת כליות – טיפול ללא תרופות

אוראה – למה האוראה מוגברת ומופחת בדם Urea

הקורטיזול וכאבים בבית החזה וביד שמאל

להוריד קריאטינין, אוריאה ולהחלים ללא תרופות מאי ספיקת כליות

וירוס הקורונה וגרון יבש

-אי ספיקת כליות להחלים ללא תרופות – על הGFR ונזקי התרופות

ההומוציסטאין – האויב הגדול של האנדותל ובריאות העורקים

אי ספיקת כליות – אילוף הכליות הסוררות – כל מה שחשוב לדעת – חלק ג

אריתרופויטין (EPO) Erythropoietin

התרופות והרע – ויטמין D3

על בדיקות הדם

אנמיה למה חסר לי ברזל?

רוצה להחלים מפגיעה במערכת העיכול ללא תרופות?

להחלים בפשטות ממחלת ריאות חסימתית כרונית

רוצה להחלים בצורה מלאה מסוכרת

שחיקת סחוס, למה לסבול? – ללא ניתוח ללא תרופות – טיפול להחלמה

עורקים גמישים – הסוד והדרך לזכייה בבריאות מחדש

ההומוציסטאין – האויב הגדול של האנדותל ובריאות העורקים

פרנצ'סקו מסינה Francesco Messina אלהים באדם שחיפש אחר היופי

ויטמין השמש ויטמין D-

תרופות הרגעה שמשאירות אותך רעב וחרד – ציפּרָלֵקס, פּרוֹזַק, פלואוקסטין

התרופות והרע – ביוטין B7 ויטמין H

רוצה להחלים מיתר לחץ דם?

שלושת המיצים

חזרה לבסיס – עקרונות צירופי המזון

על ההזנחה –

ניתוק רגשי – על הקורוציונה

די לכאב

ראיית המעמקים – כניסה לטרקלין או על החיים האמתיים.

התודעה השלילית

ביקורת מבזה

על לחם חוקם של העסקים

למה אני לא מצליח להתמודד

מגיע לי – העדר הכרה במאמץ של השועט קדימה, בהחלט יכול להוביל לכישלונה של קריירה מזהירה.

סוכרת כלייתית (נפרופתיה סוכרתית) כן, אפשר להחלים".

כאבי גב – פתרון טבעי, עדין ופשוט לבעיה שלך

כאבי גב לא דורשים ניתוח – רק מגע יד עדינה

טיפול טבעי ופשוט בכאבי ברכיים

אי ספיקת כליות – צום חלבונים

צום חי – הוא תרופה טבעית. אזהרה לקטונים (Lactones) –

אי ספיקת כליות מתוקה: (נפרופתיה סוכרתית) אפשר לצאת בשלום מהצרה המסוכנת לסוכרתיים – צום חי

אי ספיקת כליות – מתכונים לדיאטה מאוזנת – טעימה להשתגע.

אילוף הכליות הסוררות – איך להחלים מאי ספיקת כליות להקליק כאן

"אילוף הכליות הסוררות" תחילת פרק א

ההמשך לפרק א' של "אילוף הכליות הסוררות"- כאן.

פרק ב'

פרק ג'



נשלח ב כללי

כתיבת תגובה

Or

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

*