ההשפעות של הפגיעה החריפה בכליות על תפקוד איברים מרוחקים

רוצה לדעת למה בקרב חולי כליות נפגע הלב, מדוע הריאות מפסיקות לעבוד או מוצפות במים ומפני מה  מקבלים חולי אי-ספיקת כליות, שבץ מוחי. רוצה לדעת מה אפשר לעשות כדי למנוע כל זאת – על כל זה ועוד במאמר זה מאת ירון מרגולין מאסטר בהחלמת הכליות והפחתת כאב.

מחלת כליות מאופיינת לרוב בסיבוכים נלווים מאוד קשים. מדובר בירידה תמידית בתפקוד של איברים חשובים, כמו לב, וריאות, שחלקם נפגעים במהלך המחלה של הכליות. הסיבה לכך נחקרת ומתבררת יותר ויותר: תרופות ורעלים אורמיים שנוצרים מהן במערכת העיכול וקשר הדוק בינם לאיבר הכליות [מקור].

כמות אדירה של דם מגיעה מהלב אל הכליות לניקוי. הדם מכיל חומרים מזינים גם רעלים ורעלים אורמיים שמגיעים אליו ממערכת העיכול – זאת גם הסיבה לכך שהן חשופות יותר וכל הזמן לפפטידים קטנים (שרשראות קצרות של חומצות אמינו) ולמולקולות מווסתות שמגיעות ממערכת החיסון, לצד רעלים אורמיים, והן יכולות לספוג מחדש את החומרים הללו ממחזור הדם ולהפריש אותם באמצעות נוזל השתן. במצבים של פגיעה בכליות, מערך זה הולך ומשתנה, כאשר מתחילה לצוץ הצטברות של מולקולות ופפטידים (שרשראות קצרות של חומצות אמינו) בדם ומשקעים אורמיים שוקעים ונערמים לכדי פיגוע. בהמשך מתחילה תגובות חיסוניות עם השפעות מזיקות שפוגעות באיברים מרוחקים יותר כגון לב, כבד, וריאות, או מוח, כלי הדם ואפילו מערכת העצבים וכמובן דופן המעי – פגיעה זו במגוון אברים רחוקים היא נושא מאמר זה שיעמוד גם על כמה אפשרויות לצאת מהבעיה בשלום, ללא תרופות. בנוסף, תאי אפיתל צינורי פעילים לייצור מגוון של מתווכים דלקתיים עם אנטיגנים במחזור הדם ואלו מקדמים את ההפעלה של הלויקוציטים (תאי הדם הלבנים שנמצאים בנוזל הדם). תאי דם אלו עוברים דרך הכליות ומחזור הדם המוצף מולקולות ופפטידים [מקור]. כיום החוקרים יודעים ש

תאי אפיתל כלייתי גם מווסתים ומפרישים מספר כימוקינים וציטוקינים (חלבונים קטנים שמהווים את הבסיס לתקשורת בין תאי מערכת החיסון) כגון גורם גרעיני-κB (NF-κB) במצבים בהם הכליה פצועה, ואלו בהחלט יכולים ליזום את המפל הדלקתי באיברים אחרים ורחוקים

שהוזכרו לעיל [מקור1, מקור2] נושא שמכונה כיום: הצלבת איברים – כלומר, סיבוכים נוירולוגיים ורעלים אורמיים שמקורם במזון שגוי, ובתרופות שמכילות חומרים לא מסיסים שחודרים לזרם הדם ממערכת העיכול או בהזרקה ישירה כמו מתן ברזל לוריד, שמקדמים מחלה כרוניות חמורה, ובהמשך פגיעה באברים מרוחקים מהכליות הסובלות מפגיעה קשה ומוות מיותר.

רוצה לדעת מה אפשר לעשות?

נוירופתיה (Neuropathy)  – מונח כללי למחלות של מערכת העצבים ההיקפית.

השחרור הנרחב של נוירופפטידים (מוליך עצבי), נוירוטרנסמיטורים (מתווך עצבי) ותאי חיסון תורמים להצלבות נוירואימוניות דו-כיווניות שמובילות אל ביטוי כאב.

לאחרונה, דווח על גנים של מסלולי כאב שעשויים לסלול את הדרך להבנה טובה יותר של תהליכים כאב במהלך מחלת כליות חריפה – AKI

[מקור]. ההבנה של מסלולי הכאב, מסייעת לפתח גישות חדשות בניהול כאב בקרב חולי כליה וטיפול חדשני, מבוסס מזון כתרופה, "לחיצות ההחלמה" (שייסדתי) והימנעות מתרופות ורעלים אורמיים – במהלך פגיעה חריפה בכליות. סיבוך שמקורו מזיהום, רעלים אורמיים, אי חשיפה לשמש עם גוף ערום ככל האפשר, מחסור בוויטמינים במיוחד ב-B1 ו-B12, והמשכו חולשת שרירים פותח עידן חדש של טיפולים בחולי כליה. 

מחסור בוויטמינים, במיוחד B1 ו-B12, הוא תופעה שמדרדרת במהירות את בריאות הכליות, ועלולה לגרום אף לשיתוק. העצבים האוטונומיים יכולים להיפגע בגללה מזיהום. הם שאחראיים על תפקוד כלי הדם, הלב, הכליות, מערכת העיכול ושלפוחית השתן.

פגיעת מעיכה – Crush injury פגיעה בכליות חריפה (AKI) התגלתה לראשונה במהלך מלחמת העולם השנייה, שבה קורבנות המלחמה עם פגיעת מעיכה – פגיעה שנגרמת על-ידי לחץ ממושך על אברי גוף שונים וגוררת בעקבותיה תסמונת הכוללת סיבוכים מערכתיים רבים. בלט אז כי בין הסיבוכים הנגרמים, למרות גילם הצעיר של החיילים היו הכליות שהגיעו למצב של אי-ספיקת כליות [מקור]. התמונה העגומה חשפה אי-ספיקת כליות עקב הצטברות מיוגלובין וסיכויי ההישרדות נמוכים, לרוב עקב כישלון לב-ריאה, מה שמככב היום במחקר על איברים רחוקים ו"הצלבת איברים" [מקור]. פגיעות מסוג זה בכליות ממשיכות גם בימנו לאחר פגיעת מעיכה אשר נגרמות לרוב עקב רעידות אדמה, תאונות במכרות, תאונות ברכבות, הפצצות באזורים מיושבים [מקור]. אי ספיקת כליות הוא נושא ששב ומוזכר במאמר זה ובבלוג שלי (ירון מרגולין) ומי שמאופיין מבחינה ביוכימית, בעלייה ברמות חנקן אוריאה בדם (BUN) וקריאטינין (קריאטינין בסרום ≥0.3 מ"ג/ד"ל או עלייה של פי 1.5 ברמות הקראטינין בסרום תוך 48 שעות) [מקור]. בפגיעה זו מזהים על-פי רוב נוירופתיה אורמית כסיבוך אפשרי נוסף בשלב מתקדם יותר של המחלה. שלב הנוירופתיה האורמית מוביל לאובדן תחושתי בגפיים התחתונות, ליקויים מוטוריים וגם לכאבים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4] נושא ש"לחיצות ההחלמה" מיטיבות לטפל בו.

הפתופיזיולוגיה המהותית שעומדת מאחורי אוסף הסיבוכים במחלת הכליות החריפה – AKI מורכבת ונובעת מהפרעה בזרימה לתוך רקמות הכליה, מרעלים, יתר תרופות, אמונה ביתר תרופות, או אף חסימה בזרימת השתן גם נוכחות והצטברות של רעלים אורמיים המפעילים את מערכת החיסון ומובילים לדלקת, בנוסף לכך הפחתה בזרימת הדם בקליפת המוח ובמדולה שבכליה מקשות על תהליכי החלמה יחד עם הפרעה של תאי כליה צינוריים. כולם תורמים ל-GFR נמוך ותפוקת שתן נמוכה

[מקור]. כשמדובר בטיפול ממסדי מניסיוני הנפרולוג יכול לספר לך שהוא עד תמידי להתדרדרות בלתי פוסקת, או להוביל להפעלה ממשית לכל המרכיבים של מערכת החיסון המולדת והנרכשת שמושפעים לרעה מרעלים אורמיים וגורמים לתפקוד לקוי של תאי הצינוריות והאנדותל בכליות ובאברים המרוחקים יותר כאחד [מקור]. מדובר במחלה מאוד קשה ובהפעלה רחבה שמתרחשת בכל הגוף והיא יכולה להעצר בעזרת מזון כתרופה – נושא שלא מוקדש לו זמן בבתי הספר לרפואה, האמת שגם לא לתרופות. על התפריט והתאמת המזון כתרופה אפשר ללמוד עוד – כאן.

כאב הוא אחד מהסימנים הקרדינליים של דלקת

[מקור1, מקור2]. מחקרים אחדים הראו שאינטראקציות נוירו-אימוניות (אשר מעודדות מחלות הפוגעות במערכת העצבים ההיקפית, בשרירים ובחיבור ביניהם.) משפיעות ותורמות לביטויים פנוטיפיים של כאב. נוירונים נוציצפטורים (Nociceptors הם תת-קבוצה מתמחה של נוירונים תחושתיים המתווכים כאב ומעצבבים בצפיפות רקמות היקפיות כולל רקמת העור, המפרקים, דרכי הנשימה ודרכי העיכול [מקור].) [מקור] פועלים ומתווכים את תחושת הכאב. נוירונים אלה נוציצפטורים תחושתיים (קולטני כאב) נמצאים בכל הגוף שלנו. הם מגנים עלינו מפני סכנות על ידי יצירת כאב והתנהגות של הימנעות [מקור]. שיח פעיל מתרחש בין נוירונים נוציצפטורים אלה למערכת החיסון. המטרה שלו לווסת כאב, ומחלות דלקתיות. תאי מערכת החיסון במסופי העצבים ההיקפיים ובתוך חוט השדרה משחררים מתווכים המווסתים רגישות מכנית ותרמית. בתורו, נוירונים נוציצפטורים משחררים נוירופפטידים ונוירוטרנסמיטורים מסופי העצבים המווסתים תגובות של תאים חיסוניים של כלי דם, מולדים וסתגלניים. מתפתח ציר – שיח או דיאלוג שהוזכר לעיל, בין נוירונים נוציצפטורים המתווכים כאב למערכת החיסון. שיח זה הוא אחד היסודות של דלקת חריפה וכרונית כאחד.

ההתדרדרות

מערכת העצבים יכולה להפיץ אותות בתוך אלפיות שניות ולהזהיר מפני גורם אלים, כאב אחת הדרכים לכך. הנוציצפטורים מגיבים ראשונים לפתוגנים ולפגיעה ברקמות [מקור]. קשר דו-כיווני מתקיים בין נוירונים נוציצפטורים (קולטני כאב) המתווכים כאב ומערכת החיסון. כך מתפתחת רגישות עצומה של קולטני כאב ואזעקה (נוציספטיבית) שנמצאים בצורה מאוד מדוייקת במערכת ההיקפית כולה. על ידי שחרור גורמים מסיסים וסלילת אינטראקציה ישירה עם קולטני הכאב והאזעקה (נוציצפטורים) האלה מתחילים גם לייצר את ההתהתדרדרות שאנו מזהים תחת הכותרת הצלבת איברים – היא גם היסוד והדרך להחלמה ממחלת כליות קשה מאוד [מקור].

במחלת כליות חריפה אנו מתמקדים בשני סוגי כאב כיום: כאב נוציספטיבי (לחץ פתאומי כמו למשל בסגירת דלת על האצבע) נובע מרקמות שנפגעו על ידי גורמים פיזיים או כימיים כגון טראומה, ניתוח או כוויות כימיות, בעוד כאב נוירופתי (תחושת בערה או צריבה באזורים מסוימים, תחושה של קור, תחושה של זרם חשמלי או מכת חשמל ואפילו דקירה) נובע ממחלות או נזקים המתווכים ישירות לעצבים תחושתיים, כגון נוירופתיה סוכרתית, שלבקת חוגרת או עצביות פוסט-תרפטית [מקור]. גרימת הכאב ושינויים התנהגותיים אחרים מסייעים בהגנה ומובילים אותנו להימנעות מגירויים מזיקים. לפיכך, ההשפעה של מערכת העצבים על מערכת החיסון ולהפך היא מורכבת, רב כיוונית ועשויה להיות קשורה לתוצאות מרובות וחלקן מעודדות מחלה [מקור].

 יתר תגובות חיסוניות או תגובות חיסוניות נגד רקמות של ה"עצמי" 

המערכת החיסונית מפעילה שחרור של מתווכים שיכולים לווסת את הפעילויות הנוירוניות באופן ישיר או דרך קולטנים ספציפיים, המבטאים השפעות מאפנון עצב היקפי ועד לשינוי במערכת הקוגניטיבית המורכבת דרך המסלולים ההורמונליים והנוירונים [מקור]. קולטני אזעקה (נוציספטיבית) גם משחררים נוירופפטידים (שליחים כימיים המורכבים משרשרות קטנות של חומצות אמינו אלו הן מולקולות של המוליך העצבי אשר מתקשרות לקולטנים הנמצאים על פני תא המטרה [מקור]. נוירופפטידים אלה יכולים להתפזר באופן נרחב כדי להשפיע על מגוון רחב של מטרות [מקור].) ונוירוטרנסמיטורים (מוליך עצבי) אשר כתוצאה מכך יוצרים פעולה של יתר תגובות חיסוניות. (נוירופפטידים משתחררים לעתים קרובות יחד עם נוירופפטידים ונוירוטרנסמיטורים אחרים בנוירון בודד, מה שמניב השפעות רבות ומרחיב גם את התגובות חיסוניות [מקור].) אינטראקציות נוירואימוניות כאלה ממלאות תפקיד מפתח בהתחלות כמו גם בהתפשטות של דלקת היקפית [מקור]. ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל מהווה דוגמא לקשר הנוירואימוני במצבי דלקת כזו. דלקת אשר עשויה להכריע ולהיות לווסת המרכזי במחלת כליות [מקור].

החלבונים הדלקתיים המסיסים שנוצרים במהלך פגיעה בכליות מובילים גם הם לדלקת כרונית כזו אשר מככבת בהיפוקמפוס ובהמשך לאנצפלופתיה אורמית (uremic encephalopathy – מונח הבא לתאר מחלה כלשהי התוקפת את המוח או פוגעת בתפקודו^[) [מקור].

cyclooxygenase-2

בכליה, האנזים cyclooxygenase–2 – COX-2 מתבטא באופן מכונן ומווסת מאוד בתגובה לשינויים בנפח התוך-וסקולרי [מקור]. מטבוליטים של COX-2 מעורבים בתיווך של שחרור רנין, ויסות הפרשת נתרן ושמירה על זרימת הדם הכלייתית וגם מעוררים כאב כפי שירשם בהמשך. עיכוב של COX-2 היה נדרש למניעת כאב, במצבי AKI, ופגיעה בכליות. הפתרון הכימי לכך נמצא אלא, שעיכוב זה התגלה מהר מאוד כמי שעלול לגרום לבצקת ולעליות אם כי באופן מתון את לחץ הדם (במיעוט הנבדקים). מעכבי COX-2 היו לכדורים ברפואת הממסד ונחשפו כפועלים בדומה לאספירין, אספירין נחשב רעל מטבולי, שפוגע בדופן המעי [מקור], ועשויים גם להחמיר יתר לחץ דם קיים, או להפריע לתרופות אחרות להורדת לחץ דם. כמו כן דווח גם על אי ספיקת כליות חריפה מדי פעם בקרב הנוטלים כדורים אלו כדי להימנע מכאב [מקור1, מקור2, מקור3], מקור4, מקור5].

קולטן כאב ואזעקה – Nociception מושפע מציטוקינים כמו TNF-α, IL-6 ו-IL-10 אשר משתחררים בשפע במהלך הפציעות שמתרחשות בכליות [מקור]. מה שגורם לאנזים –COX-2 לשחרר PGE2 בתאי האנדותל במערכת העצבים המרכזית-CNS [מקור] שמייצר תחושת כאב. תרופות מעכבות COX-2 מסוג סלברקס המצליחה במיוחד נגד כאב, היו לנושא שעמד בזמנו במוקד של שערורייה ותביעות משפטיות שבה חברות תרופות נאבקו גם מחלקות מחקר, ובסופו של דבר פייזר הסכימה לשלם 450 מיליון דולר, כדי ליישב את העניין – כדבריה [מקור1, מקור2]. התרופות ביקשו למנוע תהליך זה שמעצב כאב, עם כדורים שהמציאו אז או שהמרשם שלהם נגנב לכאורה (כאן) בכל אופן התהליך הכלייתי הזה מאפשר פגיעה קוגניטיבית, וההפרעה המוחית ב-AKI בהחלט יכולה לנבוע מאי יציבות המודינמית, שינויים בנוזלי הגוף ו/או בצקת מוחית.

לזרז החלמה מ-AKI הייתה שוב משימת העל.

מאמצי המחקר שבו והראו משחק דו-כיווני בין מחלת כליות חריפה – AKI למערכת החיסון. גם תגובות חיסון מולדות וגם תגובות אדפטיביות מתגברות. המחלה מחריפה ואברים מרוחקים נפגעים. מחלות כליות כזו קשורות לתפקוד לקוי של הומאוסטזיס חיסוני מסיבות שיכולות להיות מסווגות לפי פגיעה ישירה או עקיפה בכליות בתיווך חיסוני. כשמזהים פגיעה כלייתית יש לתהליכי החלמה של אבר אחד למשל, דופן המעי, מערך חיידקי המעי, גמישות העורקים אפילו שיפור מצב ויטמין D על-ידי הקפדה על ישיבה בשמש – נושא עליו כתבתי – כאן, משמעות רבה בבואנו לזרז החלמה מ-AKI. תאים דנדריטים, מונוציטים/מקרופגים, נויטרופילים, לימפוציטים T ולימפוציטים B כולם ממלאים תפקידים ספציפיים בהתפתחות של מחלת הכליות  AKI. מקרופאגים M2 ותאי T מכריעים לטוב ולרע את מצב החולה כשמדובר בדלקת, שיפור ויצירת מסלולי החלמה של רקמות ותיקון אבר הכליה לאחר AKI (ירידה במדדי האוריאה), אפשרי ומראה ירידה בציטוקינים, בנויטרופילים ובגורמים שמעודדים את מחלת הכליות וגם הפחתת כאב. אבל, על-פי העדויות שנאספו [מקור], ייצור מוגבר שלהם ו/או ירידה בפינוי של ציטוקינים, כמו גם תפקוד לקוי של תאי מערכת החיסון, בפרט של הנויטרופילים, אשר מושפעים ממצבי דחק – אלו התאים ההורגים, יכולה לתרום להפרעה בתפקוד החיסוני ולפגיעה בפינוי חיידקים במהלך AKI נמשכים וממשיכים לפכול ולא יעצרו כל עוד לא תשתנה באופן יסודי הגישה להחלמת הכליות[מקור]. 

נתונים קליניים מצביעים על כך ש-AKI מהווה גורם סיכון לזיהומים לאחר צורות שונות של מחלות קריטיות, כולל ניתוחי לב, ממאירות או טראומה חמורה.

[מקור1, מקור2].

[מקור]. כך, מערכת החיסון, רפואת יתר, עודף רעלים אורמיים, תזונה שגויה ואי הימנעות במהלך המחלה תורמים בלהט להתחלת מחלת כליות בה נפגעים גם אברים מרוחקים. מחלות כליות כזו קשורות לתפקוד לקוי של הומאוסטזיס חיסוני מסיבות שיכולות להיות מסווגות לפי פגיעה ישירה או עקיפה בכליות בתיווך חיסוני.

מחלת כליות בתיווך חיסון ישיר כוללת את מערכת החיסון המכוונת לאנטיגנים מסוג מסוים בתוך הכליה, (אַנְטִיגֵן היא מולקולה המעוררת תגובה חיסונית שגורמת ליצירת נוגדנים) בעוד שבמחלת כליות בתיווך חיסון עקיף הכליות הופכות לקורבן של תאים חודרים כתוצאה מוויסות לקוי של מערכת החיסון.

מתפתח מפגש משמעותי בין המנגנונים שבאמצעותם מערכת חיסון ישירה ועקיפה מסייעות למסלולים של מחלות כליה

[מקור].

מוטל עלינו להביא את החולה לתודעה חדשה – אפשר להחלים מאי ספיקת כליות וחייבים להתחיל בכך מהר.

מחקרים חדשים מצביעים על כך שכליה פגועה באופן חריף Acute kidney injury (AKI)

נושא שנקבע על סמך רמות נמוכות של GFR ותפוקה נמוכה של מתן שתן [תפוקת שתן (UO)],

יכולה לגרור אברים חיוניים לתפקוד לקוי, דבר המצביע על קיום הצלבת איברים (תפקוד איברים מרוחקים Crosstalk).

[מקור1, מקור2, מקור3.

הערה: הקריטריון השלישי (לדרגת מחלה חריפה של הכליות – ירידה בתפוקת השתן) נתון לוויכוח, שכן אנשים בריאים רבים היו עומדים בקריטריון זה כאשר צריכת הנוזלים היומית אצלם מוגבלת לאורך היום. נושא זה שכיח בקרב אנשים מבוגרים שרבים מהם אף סובלים מהתייבשות [מקור].

תמותה נמשכת בקרב חולים במחלת כליות חריפה (AKI), לא יכולה עוד להיות מוסברת רק על ידי אובדן תפקוד הכליות או על ידי סיבוכים המתרחשים במהלך הטיפול ב-AKI

[מקור]. נושא שעורר סקרנות בקרב חוקרים והוליד בהמשכו מושג חדש שנקשר בתפקודם של האברים הרחוקים – הוא גם העניין המרכזי שלפנינו במאמר ייחודי זה, ויתכן גם הראשון מסוגו בעברית. בהמשגתנו חולי כליה חריפה – AKI [מקור], מתייחסים המטפלים המתקדמים, שמביאים מזור והחלמה, לצד החוקרים שמסייעים לתהליכים אלו בהבאת מידע עדכני, למחלה ולמגוון תסמיניה: הצטברות רעלן אורמי, חמצת מטבולית, חוסר איזון אלקטרוליטים ובצקת [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4  – Singbartl, K.; Joannidis, M. Short-term Effects of Acute Kidney Injury. Crit. Care Clin. 2015, 31, 751–762]. אלו הם תסמינים שעלולים להיגרם על ידי מגוון רחב של גורמים סיבתיים, ובהתאם להגדרות קליניות שונות, כגון אלח דם, שטפי דם, תפוקה נמוכה לאחר ניתוח לב ושימוש בתרופות ליתר לחץ דם, נגד צרבת, נגד כולסטרול, שומנים בדם או טיפולים כימותרפיים. גורמים אלו נמצאו כמי שתורמים לשכיחות הגבוהה של AKI ברחבי העולם. המחלה עצמה נמדדת לפי דרגות חומרה [מקור] אלא שברור כיום כי

 זמן הטיפול הטוב ביותר ב- AKI מתפספס בקלות בשל העדר מדד למצבי תחילה של מחלת הכליה החריפה (AKI) – מחלה שמוגדרת בירידה פתאומית בתפקוד הכליות הכולל, מה שניכר בעייפות גוברת ומדד GFR או (eGFR) נמוך ומי שרק הולך ומתרסק כלפי מטה במהירות או בעליה של הקריאטינין בסרום (SCr)

 [מקור] וכן קטגוריית אלבומינוריה לשלבים 1-5 [מקור]. יש לזכור כי בפגיעה חריפה בכליות, קיימת ירידה מהירה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR), מה שמוביל להצטברות של פסולת חנקן כמו קריאטינין וחנקן אוראה בדם. 

גוף הולך וגדל של ספרות מתפתחת על-מנת לאפשר להגיע לטיפול מהר ככל האפשר.

[מקור].

המחקרים שמתפרסמים מצביעים על כך שלא רק שישנם סמנים ביולוגיים חדשים של מצב הפלזמה (דם) ושל נוזל השתן שיכולים לאבחן AKI ומחלת כליות טרם מתחילה התדרדרות הכליה. החשיפה של קריאטינין בפלזמה, מאפשרת מדידת GFR מהירה נראית כיום בלתי מספיקה ומאוחרת מדי.

[מקור].

פגיעות ריאות חריפות (ALI) ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) במצבי אי ספיקת כליות מחייב זירוז הזיהוי למטרה אחת בלבד תחילת הטיפול מהר ככל האפשר!!!

אינטרלוקין-18 (להלן IL-18) Urinary interleukin-18

הנושא הזה נחקר באופן יסודי ברשת מחקר שהוקמה (ARDSNet) כדי לחקור טיפול בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה ALI/ARDS [מקור1, מקור2, מקור3]. נמצא בוודאות, שרמות אינטרלוקין-18 (להלן IL-18. ציטוקין פרו-דלקתי המאפשר תגובות מסוג 1 או חבר במשפחת ציטוקין  IL-1. הוא מוכפל באבובות פרוקסימליות של הכליות אשר נמצאת בתחילתו של כל נפרון ובקר בחולי מחלת כליות חריפה -AKI יש והוא, יחד עם IL-3, IL-18 מגרה תאי פיטום ובזופילים לייצר IL-4, IL-13 ומתווכים כימיים כגון היסטמין מה שמעודד הרס רחב בקרב אברים צולבים [מקור].) בשתן עלו מוקדם יותר מאשר קריאטינין בפלזמה, וכי גם ערכי IL-18 בשתן היו משמעותיים כאמת איבחון – הרבה יותר – ממדדי הקריאטינין בפלזמה (דם) [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4, מקור5, מקור6, מקור7].

demonstrated that urinary IL-18 levels were elevated earlier than plasma creatinine, and that urinary IL-18 values were also significantly

יש להגיע לטיפול מחלים כליות מהר ככל האפשר והרבה לפני שמדד ה-GFR יורד מ 33.

 לעתים קרובות מתעלמים מהחשיבות של ניהול AKI. ביקורת בבריטניה הראתה שיותר מ-50% מהמטופלים עם AKI טופלו בצורה גרועה או לא טובה, ו-43% ממקרי ה-AKI זוהו באיחור או כלל לא זוהו [מקור].

בנוסף לכך מבחינה קלינית,

אין להתעלם מהתופעה שתרופות מחמירות את מחלת הכליות החריפה – AKI

[מקור].

 יש להימנע מכל הסוכנים הנפרוטוקסיים הפוטנציאליים שניתן להפסיק [מקור] יש לפעול בזריזות לזיהוי המחלה ולמהר להכנס לטיפולי החלמה ללא תרופות.

רוצה לבדוק את מדד ה- GFR שלך?

• מחשבון מדידה והערכת קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) אשר מבוסס על קריאטינין, נתוני גוף, גיל, גזע ומין.

גילוי וטיפול מוקדם של AKI עשויים לשפר את התוצאות [מקור] וגם להביא להחלמה [מקור].

ע"פ נתונים שמתקבלים מקליניקות שהביאו להחלמה ממחלת הכליות הגם שמדובר במקרים בודדים אבל בהתמדה שמחייבת התיחסות רצינית אליה, עולה תמונה ברורה של החלמה מהירה של בין 22 ימים עד 3 חודשים כשהחולה מגיע לטיפול בשלבים הראשונים של המחלה. תפקוד לקוי של איברים מרובים הנגרמת על ידי AKI היא תוצאה מכרעת וגורמת תמותה מוגברת של עד 60% יותר [מקור] במיוחד בחולים קשים [מקור1, מקור2]. יצויין כי כאשר AKI נמשך יותר משלושה חודשים, המחלה מכונה מחלת כליות כרונית (CKD)

[מקור – Kellum, J.A.; Romagnani, P.; Ashuntantang, G.; Ronco, C.; Zarbock, A.; Anders, H.J. Acute kidney injury. Nat. Rev. Dis. Prim. 2021, 7, 52 מקור2].

הצלבת כליות-מעיים – Kidney–Gut Crosstalk

חדירות יתר של המעי, מעודדת אנמיה, מחלות מעי ודליפת מעי (מעי דליף), ומאפשרת לחיידקים אנדוטוקסינים ומקרומולקולות להיכנס למערכת הדם [מקור]. היא אחת הסיבות למחלת כליות כרונית. מקורה של תופעה זו עלולה להיות בצריכת גבינות ודגים בתפריט.

דיסביוזיס – על הדיסביוזיס ודרכים לאיזון מושבות החיידקים אפשר לקרא במאמרי – כאן.

למאמרים נוספים מאת ירון מרגולין:

• אוכלוסיית המעי הגס חיידקים טובים, דיסביוזיס ו "שומר הגנום" גן p53
• סיבו Sibo צמיחת יתר של חיידקי המעי הדק
• ירקות ירוקי עלים לרוב טובים לבריאותנו, לפעמים הם לא – רוצה לדעת מתי כדאי לצרוך עלים ירוקים?
• רעלים אורמיים מקדמים דיאליזה – הוכח לאחרונה שרעלנים אורמיים קשורים למיקרוביוטה של המעי הגס – איך להחלים ללא תרופות ולהימנע מדיאליזה

 כאשר מתרחשת פגיעה בכליות, תרכובות רבות, מה שנקרא "מומסים לשמירה אורמית" או "רעלנים אורמיים", מצטברות במחזור הדם ומסכנות מגוון רחב של רקמות בגוף האדם. הצטברות של רעלנים אורמיים כגון P קרסיל סולפט – p-cresyl sulfate, אינדוקסיל סולפט (רעל אורמי מסוכן לכליות [מקור]), טרימטילאמין אוקסיד, (שמיוצרות כמו גם אינדוקסיל סולפט מחלבון מהחי [מקור – טבלה 2, סוגי דיאטות עמ' 95- כאן]), ופוספט אנאורגני (indoxyl sulfate and inorganic phosphate) מובילה להרס רב של מספר תפקודי גוף. למרות שהמושג של רעלנים אורמיים (Uremic Toxins) מתוארך לשנות ה-60, המנגנונים המולקולריים המסוגלים להוביל לפגיעות כליות ולב וכלי דם עדיין אינם ידועים ברובם. עד כה נרשמו 32 רעלנים אורמיים שידועים היו גם בעבר ועוד -56 מומסים שנחשפו לאחרונה [מקור]. ברשימה זו נמצא גם ההומוציאסטין שהוגדר רעל אורמי גם חומצת שתן והורמון פארתירואיד וכמו כן β2-microglobulin, אינדוקסיל סולפט (רעלן שמצטבר בדמם של חולי הכשל הכלייתי, גורם לדלקת בכליות, פיברוזיס והזדקנות התאים עם התקדמות המחלה.) נמצא שבמחלות כליות הם מופיעים לרוב בריכוזים גבוהים וחריגים [מקור1, מקור2] – על ההומוציאסטין פרסמתי כאן, וכאן. 

ידוע שרעלים אורמיים (UTs) מיוצרים בעיקר על ידי חלבון מהחי שעבר חילוף חומרים על ידי המיקרוביוטה של ​​המעי הגס [מקור], והומר בכבד או על ידי מיטוכונדריה או אנזימים אחרים

[מקור]. יחד עם זאת ניתן להגדיר רעלנים אורמיים (UT) כשאריים של תרכובות אורגניות שלא ניתן לסלק מהגוף, ולכן הן מצטברות בזרם הדם ומגיעות כרעלים אורמיים לאיברים שונים, כולל הכליות, הריאות, המוח והלב [מקור1, מקור2, מקור3]. חוץ מזה, נראה ש

ההשפעות הרעילות הגדולות ביותר נגרמות על ידי תרכובות שקשה להסירן בדיאליזה וזו אחת הסיבות לכך שבמקרים שרעלים אורמיים מקדמים את המחלה העדר סילוקם לא יכול בכלל לקדם החלמה

[מקור1, מקור2]. יחד עם זאת יצוין כי הדיאליזה יעילה להסרת רעלנים אורמיים בעלי משקל מולקולרי נמוך, אך לא יעילה מאוד להסרה של רעלים אורמיים בעלי משקל מולקולרי גבוה או הקשורים לחלבון [מקור]. מולקולות של רעלנים אורמיים בעלי משקל מולקולרי נמוך כוללות אוראה וקריאטינין והן מוסרות בקלות על ידי המודיאליזה [מקור]. גם תרכובות גדולות יותר – בינוניות (בעיקר תרכובות פפטידים עם משקל מולקולרי מעל 500 דא). כגון:  β2–microglobulin (β2M) ולפטין ניתן להסירם מהגוף, אבל רק על ידי ממברנות דיאליטיות המכילות נקבוביות גדולות [מקור].

תרכובות הקשורות לחלבון (כולל פנולים ואינדולים) הן הבעיה

ולכן לא מובן מדוע רפואת הממסד כל כך מעודדת תפריט רב חלבונים בקרב אלו שנכנעו או הוכרעו להשתמש במכשיר זה בגופם על-פני כניסה לתכנית לשיקום הכליות – כפי שנתן ללמוד עליה כאן. מקורן של תרכובות אלו [תרכובות הקשורות לחלבון (כולל פנולים ואינדולים – תרכובת אורגנית)] מחילוף החומרים של חומצות אמינו שמקורן בתזונה, בעוד שהסרה של מומסים הקשורים לחלבון בכליה בריאה טבעית ופשוטה – הרי שבמקרה מחלה היא כבר תלויה במידה רבה בהפרשה צינורית שנחבלה, ההסרה של תרכובות אלה על ידי דיאליזה מוגבלת [מקור1, מקור2, מקור3,

מקור4 – Smith, H.W. The Kidney: Structure and Function in Health and Disease; Oxford University Press: Oxford, UK, 1951.]. 

למי שמעוניין להכיר את התכנית לשיקום הכליות

אוסיף כי מהתבוננות ברשימת התוצאות של ניקוי רעלים בעזרת דיאליזה קלינית בה צפיפות הנקבוביות ופיזור הגודל הם שני הגורמים העיקריים שמשפיעים על הכמות והספקטרום של מולקולות שיש ושאפשר להסיר על ידי הדיאליזה [מקור], וגם נוכח ולמרות ההתקדמות הטכנולוגית, ניכר כי המודיאליזה עדיין רחוקה מלהחליף ביעילות את הפונקציה של האיבר המקומי [מקור], ולאן שלא נתבונן עדיפה ה"מלחמה" על בלימת המחלה והחלמה ממנה. למזלנו נמצאים אנשים, ואני רושם זאת מניסיוני, שהעדיפו להיכנס לתכנית לשיקום הכליות.

למאמרי – רעלים אורמיים מקדמים דיאליזה – הוכח לאחרונה שרעלנים אורמיים קשורים למיקרוביוטה של המעי הגס – איך להחלים ללא תרופות ולהימנע מדיאליזה

התרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול יכולות להביא אותך למחלת כליות איומה, יתר חומצת שתן, כאבי שרירים, סוכרת וזו רשימה חלקית

עדויות מצטברות מצביעות על כך שהתקשורת בין כליות פגועות ואיברים אחרים, כולל הלב, הריאות, הכבד, המוח והמעי, מתווכת על ידי מגוון של ציטוקינים דלקתיים ותאי חיסון 

[Lane, K.; Dixon, J.J.; MacPhee, I.A.; Philips, B.J. Renohepatic crosstalk: Does acute kidney injury cause liver dysfunction? Nephrol. Dial. Transplant. 2013, 28, 1634–1647].

ההצלבה של האברים (the organ crosstalk) כרוכה בתגובות דלקתיות וחיסוניות, שינוי המודינמי (hemodynamic), הומאוסטזיס נוזלי, הפרשת הורמונים, ויסות רפלקס עצבי, רעלן אורמי ולחץ חמצוני.

הערה: בהקשרים רפואיים, המונח "המודינמיקה" מתייחס לרוב למדדים בסיסיים של תפקוד לב וכלי דם, כגון לחץ עורקי או תפוקת לב [מקור]. במחקר "המודינמיקה" (hemodynamic) מתייחסת ל"ממבט על זרימת הדם של כל המבנים (כגון עורקים, לב, כליות) שדרכם הוא זורם" [מקור1, 

מקור2 – McDonald DA. Blood Flow in Arteries. Second. London: Edward Arnold; 1974.].

הסקירה הזו מספקת רמזים חשובים להתערבות עבור AKI ואי ספיקת כליות CKD, חוקרת פוטנציאל טיפולי חשוב מנקודת מבט חדשה על-מנת לסייע לנפרולוגים וחולי כליה להבין את עומק המחלה, סיבוכיה, ולעצב אופני מחשבה חדשים, לאפשר הפחתת נזקים, הורדת מפלס הרעלים האורמיים על-מנת להאיר את החושך שבמנהרה ולהעניק הזדמנות להחלמה כפי שהוכח בשטח הטיפולי כתהליך אפשרי.

ההצלבה של האברים (the organ crosstalk) כרוכה בתגובות דלקתיות וחיסוניות, שינוי המודינמי (hemodynamic), הומאוסטזיס נוזלי, הפרשת הורמונים, ויסות רפלקס עצבי, רעלן אורמי ולחץ חמצוני. התנועה התלויה בזמן שבו הדם זורם בתוך עורק גמיש [מקור] ומונעת על ידי שיפוע לחץ משתנה היא נושא ההמודינמיקה [מקור1, מקור2, מקור3] ואחד היסודות למחלת הכליות וההצלבה של האברים. למידע היסטורי – כאן, כאן, וכאן. ולכן פגיעה בה או בכל אחד מהגורמים שנזכרו: הפרשת הורמונים, ויסות רפלקס עצבי, רעלן אורמי ולחץ חמצוני, יכולה להוביל לאי סבילות לחום, הזעת יתר או חוסר יכולת להזיע, הפרעות במערכת העיכול ומערכת השתן, גם לשינויים בלחץ הדם שמובילים לסחרחורות. בנוירופתיה היא אחת מתופעות ההצלבה של האברים (כליה מערכת העצבים) נפגעים תחילה השרירים המרוחקים: שרירי כפות הידיים ושרירי כפות הרגליים. כתוצאה מכך יופיע קושי בפעולות עדינות של הידיים כגון כתיבה או אחיזה בחפצים. כשנפגעים העצבים של המערכת האוטונומית, שהוזכרה למעלה תיתכן ירידה בתפקודם של האיברים הפנימיים: כליות, ריאות, לב [מקור], מערכת העיכול ונחשפים להפרעות בקצב הלב, במתן שתן, סחרחורות ובהזעה תופעות נוספות קשורות בקשיי נשימה ועצירות או שלשולים. אבל גם עומדים בפני סכנה ללקות בשבץ מוחי [מקור].

התוצאה של המחקרים החדשים הולידה את העמדה העדכנית לגבי השפעת הפגיעה החריפה בכליות על תפקוד איברים מרוחקים – Crosstalk. 

הצלבת ריאה כליה – Kidney–Lung Crosstalk

מערכת יחסים (אינטראקציות) בין כליה לריאות – באופן מסורתי, ההשפעה של מחלת כליה חריפה (AKI) על היווצרותה של בצקת ריאות יוחסה להצטברות נוזלים בתפזורת, הגברת הלחץ ההידרוסטטי הנימי, והשיפוע המעדיף זרימה נטו לתוך החללים המכתשיים. מחקרים חדשים חושפים השפעות עדינות יותר ומרוחקות יותר של AKI אשר נכנסות תחת כותרת חדשה: בצקת ריאות נפרוגנית (nephrogenic pulmonary edema) [מקור1, מקור2, מקור3]. העלאת ויסות גנים פרו-דלקתיים, ביטוי יתר של כימוקין, שינוי בתפקוד התעלה הביוכימית וחוסר ויסות אפופטוטי המתבטא בריאה מובנים כעת כ"חוץ-כליות" והשפעות ריאתיות של AKI. יש לספור את AKI כתהליך מחלה המשנה את שלמות האנדותל של מחסום נימי המכתשית ובעל פוטנציאל לגבור על יכולת הריאה לווסת את מאזן הנוזלים. בצקת ריאות נפרוגנית, אם כן, היא ההשפעה נטו של הצטברות נוזלים בריאה כתוצאה מההשפעות המקרוסקופיות והמיקרוסקופיות של AKI.

השיח בין הכליות הפגועות לריאות נחקר לאחרונה בַּיֵּתֶר שְׂאֵת זאת בהשפעת מגפת הקורונה – הריאות משתקפות בדרך כלל כאיבר נשימתי, אבל תפקודי הריאה אינם מוגבלים לחילופי גזים, אלא כוללים גם פונקציות אימונומודולטוריות (immunomodulatory טיפול במערכת החיסון האנושית) [מקור], המטופואטיות [מקור], הפרשות [מקור] ופונקציות מטבוליות, אשר ממלאות תפקיד במערכת כליה-ריאה. לדוגמה: פרוסטציקלין (PGI2 – prostacyclin ), (נקרא גם פרוסטגלנדין I2 או PGI2) מרחיב כלי דם [מקור] ומקורו בריאות.

האיזון בין מסלולי מרחיבי כלי דם ומסלולים שמכווצים כלי דם הוא המפתח לשמירה על הומאוסטזיס ותוצאות המחלה לטוב ורע.

הפרוסטגלנדינים (PGs) שומרים בכליה על איזון זה ומווסתים את תפקוד הכליות [מקור] חסר בפרוסטציקלין הוא אחד מהגורמים העיקריים התורמים לשינויים לרעה של המבניים בכלי הדם העורקיים.

הפרוסטציקלין [ה (PVEC), גם הפרוסטציקלין (PGI2),] נמנים על החומרים המופרשים מתאי אנדותל של כלי דם ריאתיים וגורמים שפועלים ישירות או בעקיפין על הכליה דרך מגוון מסלולי איתות.

כך למשל

הפרוסטציקלין מווסת את זרימת הדם הכלייתית (RBF), את קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) ומכריע התפתחות גלומרולרית וצינורית. הוא משפיע על הפרשת רנין ותהליכים פתופיזיולוגיים אחרים

[מקור1, מקור2, מקור3, מקור4], בנוסף לנאמר למעלה, הריאות והכליות פועלות יחד כדי לשמירה על יציבות לחץ הדם באמצעות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) [מקור] ומערכת קליקריין-קינין (kallikrein–kinin system) [מקור], וכן על ידי ויסות ביקרבונט וריכוז פחמן דו חמצני אשר משמרים את שיווי המשקל של חומצה-בסיס נוזלי הגוף [the fluid acid-base equilibrium – וכל חומר שערך ה-pH שלו נמוך משבע (הנחשב חומצה).

הערה: חומצות הן למעשה אבני הבניין של החיים. כך למשל, חומצות גרעין בונות את הקוד הגנטי שלנו, חומצות אמינו הן אבני הבניין של החלבונים וחומצות שומן יוצרות את דפנות התאים שלנו. הגוף מנצל לטובתו את התכונות של החומצות והבסיסים, החל בהפרשת חומצות שמסייעות לפירוק המזון בקיבה (בעיקר חומצת מלח), וכלה בשימוש שהוא עושה בהם לשמירה על סביבה פחות או יותר ניטראלי (עם נטייה קלה לבסיסיות) בדם ובתוך התא.] [מקור]. 

ה-pH הגופני נשמר הודות לאיזון בין מרכיב הנשימה (מתח עורקי דו-תחמוצת הפחמן: PaCO2) למרכיב הכלייתי (ביקרבונטים, HCO3 -), מה שמוביל לשיווי משקל חומצי-בסיסי,

.שהוזכר למעלה.

pH תקין בדם תלוי, אם כך, בסינרגיה בין הריאות והכליות, כך שאם איבר אחד נפגע, האחר יצטרך לפצות על מנת לשמור על ה-pH בגוף

[מקור]. מעניין לציין כי האפיתל הצינורי של נאדיות הריאה הalveolus הריאתי (ברבים: alveoli, מלטינית alveolus, "חלל קטן" A pulmonary alveolus בעברית הנאדיות), והאפיתל הכלייתי חולקים מאפיינים משותפים באתרי הקיטוב (אפיקלי ובזלטרלי) בלוקליזציה והפצה של טרנספורטרים, תעלות יונים ומתחמי צומת הדוקים, המספקים גם את הבסיס המבני לתקשורת ריאה-כליה [מקור1, מקור2, מקור3].

הנשמה מלאכותית מכנית – ונזקיה

אוורור מכני – הנשמה מלאכותית (mechanical ventilation – MV) מגבירה את הביטוי הכלייתי של סינתאז אפיתל (חלבון הנמצא בממברנה הפנימית של המיטוכונדריה ותפקידו ליצור ATP.) [מקור1, מקור2]. אוורור כזה ממריץ את הייצור של אנדותלין [מקור]. אנדותלין הוא פפטיד שמכווץ כלי-דם. השינוי בלחץ החלקי של ריכוז פחמן דו חמצני וביקרבונט תלוי בפעילות הכלייתית והריאות. כמו כן, השליטה בלחץ הדם וההומאוסטזיס של הנוזלים מתבצעת על ידי ה"רשת" ריאות-כליות מה שמתבצע בפועל על-ידי מערכת הרנין-אנגיוטנסינלדוסטרון (RAAS) ומסלול הברדיקינין (bradykinin pathway). עוד נמצא כי הציטוקינים הפרה-דלקתיים IL-6 ו-IL-8  ובמיוחד אינטרלקן 6-  -IL-6 [Interleukin 6 (IL-6) הם הגורמים שמנבאים מחלה, את הפרוגנוזה להרעה בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS).] הציטוקינים הפרה-דלקתיים IL-6 ו-IL-8 מעורבים בתקשורת בין כליות לריאה ומעודדים ירידה בתפקוד הריאה לאחר פגיעה בכליות [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4, מקור5].

מחלת הכליות בהחלט יכולה להיות הגורם המרכזי לנזק בריאות בעקבות הצטברות של רעלים אורמיים (Fluid Overload and Uremic Toxin) כלומר שימוש יתר בתרופות [מקור], ומזון עשיר בחלבון ושומנים מהחי, לצד ירידה במערך החיידקים הפרוביוטיים במעי  [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4] או ושימוש בדיאליזה שאין בכוחה לפנות רעלים אורמיים מהגוף [מקור] גם בהנשמה מלאכותית [מקור]. דוגמא זו ואחרות שבות ומצביעות על קיומה של הצלבת כליה-ריאה וכן כליה-אברים מרוחקים אחרים.

למאמרים נוספים מאת ירון מרגולין:

• סלניום Se התגלה כאנטי- אייג'ינג ומגן מפני מחלות כרוניות
• גלוטמין (Gln) -המגן הגדול על בריאות האדם – כל מה שחשוב לדעת
• מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית (ADPKD)
• מחלת שינוי מינימלי Minimal Changes Disease מינימל צ'יינג'
• דלקת כליות אינטרסטיציאלית – השתמשו במי שעורה
• תִּסְמֹנֶת עוֹרֵק מִתְלֵה הַמְּעִי הָעֶלְיוֹן mesenteric Superior
• התכנית לשיקום הכליות – פרק א'
• אילוף הכליות הסוררות
• מחשבון מדידה והערכת קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) אשר מבוסס על קריאטינין, נתוני גוף, גיל, גזע ומין.

בהתחשב בקשר ההדוק בין תפקודי כליות ובעיות קרדיווסקולריים (מחלות לב וכלי דם), הבנה של המנגנונים המעורבים בייצור, פינוי והשפעה הכוללת של רעלנים אורמיים היא רלוונטית ביותר להבנת הפתולוגיות של מערכת הלב וכלי הדם. בנושא זה חשוב להדגיש שאחד המקורות לרעלים אורמיים בכדורים שמספקת רפואת הממסד עצמה לחולים הנזקקים לכדורים להפחתת לחץ דם גבוה. לפיכך, המחקרים שמתמקדים בעיקר בהצגת השפעתם של רעלים אורמיים (“uremic toxins,” או “uremic retention solutes”) על מערכת הלב וכלי הדם, או על מערכת העצבים לא יועילו למניעת ייצורם של הרעלים עצמם נושא שמחייב הפסקת בליעת כדורים, לכאורה, ומעבר למזון כתרופה, ככל שניתן, ומה שהוכיח עצמו מעל ומעבר כתורם מרכזי לבלימת המחלה וסילוק תסמינים כרוניים [מקור]. ללא מעבר למזון כתרופה ההשלכות הקליניות הקשורות לטיפול בחולים המושפעים ממחלת כליות כרונית, תמשכנה להצביע על תמותה גבוהה של חולים עם סוכרת, יתר לחץ דם ומחלות לב שהתפתחו לאי ספיקת כליות [מקור

ציר כבד-כליות

תסמונת הפטורנלית (HRS) מאופיין בפגיעה כלייתית וירידה חדה של ה' GFR [מקור].

הכבד הוא האיבר המטבולי הגדול ביותר, בעוד שהכליה היא איבר ההפרשה העיקרי. השנים משתפים פעולה ביניהם במטרה לשמור על ההומאוסטזיס של הגוף. המטבוליטים מאפשרים תקשורת כליה-כבד מוצלחת ושגויה. לדוגמה, האנרגיה של הכליה מופקת מחומצות שומן המיוצרות בעיקר בכבד, מה שאומר שהפרעה בתפקוד הכבד משפיעה בהכרח על תפקוד הכליות. יתרה מכך, חומרים רעילים או בלתי מסיסים שונים (תרופות), והורמונים מוגברים במסיסות או מושבתים על ידי הכבד ואז מופרשים במצב תקין על ידי הכליות [מקור]. כאשר הכליות אינן מסוגלות להפריש את המטבוליטים הללו באופן מיידי, המאמץ עובר לכבד. הכבד נמצא בלחץ מטבולי שהולך וגובר, מה שעלול ליצור נזק שמוביל למחלת כבד.

תסמונת כבד למשל, (HRS) מחלה שמציגה פגיעה בתפקוד הכליות בחולים עם מחלת כבד חמורה, במיוחד שחמת מתקדמת, ללא שינויים מהותיים בהיסטולוגיה של הכליות. ב-HRS, קיימת ירידה בולטת במדד הסינון הפרעתי ה-GFR ועלייה ברמות הקריאטינין בסרום. דלקת בשחמת נגרמת על ידי הפעלת מקרופאגים, עקה חמצונית ומולקולות דלקתיות [מקור]. על פי שיעור הירידה בתפקוד הכליות, ה-HRS מסווג לשני סוגים קליניים. סוג 1 מוגדר כירה מהירה בתפקוד הכליות באמצעות ירידה של 50% בפינוי קריאטינין תוך פחות משבועיים, וב-24 השעות הראשונות, מתחת ל-20 מ"ל/דקה או עלייה בקריאטינין הראשוני בסרום לריכוז של לפחות 2.5 מ"ג/ד"ל. דפוס זה של HRS מוכר כיום כפגיעה בכליות חריפה (AKI)-HRS. סוג 2 הוא הפגיעה הכרונית בתפקוד הכליות, ודפוס זה של HRS ידוע כיום כמחלת כליות כרונית (CKD)-HRS [מקור1, מקור2]. במחקר מעקב של 10 שנים של 234 חולים עם שחמת ומיימת, השכיחות של תסמונת הפטורנלית הייתה 18% לאחר שנה ו-39% לאחר 5 שנים; יתרה מכך, הייתה הסתברות של עד 40% לפתח AKI-HRS בתוך 5 שנים [מקור]. במחקר תצפיתי פרוספקטיבי של 547 חולים שאושפזו עקב שחמת עם דקומפנסציה חריפה, בסך הכל 290 חולים היו עם AKI (53%). מבין אלו עם AKI, 65% היו עם AKI בזמן האשפוז ו-35% פיתחו AKI במהלך אשפוזם [מקור1, מקור2]. יש לציין כי התפתחות AKI בחולי שחמת קשורה לתמותה גבוהה, ושרידות 90 הימים של חולים עם AKI-HRS היא בדרך כלל פחות מ-20% [מקור].

יש צורך באבחון והתערבות מוקדמים. כל שנותר לרושם שורות אלה לשוב ולזעוק: פנו מהר לטיפול מחלים על-ידי מזון כתרופה, ישיבה קצרה בשמש, והרפית מטחי שרירים אשר חוסמים את הדרך של הרעלים האורמיים החוצה – השתמשו ב"לחיצות ההחלמה" – שיטה שהוכיחה עצמה יעילה ביותר כשהיא משולבת עם תפריט החלמה משתנה – 

בניגוד לביטויים הקליניים הבולטים של HRS, ישנם דיווחים קליניים מוגבלים המתארים במפורש את ההשפעות של AKI על הכבד. תפקוד כבד לא תקין המופיע בחולים עם AKI קריטי קשור לתמותה גבוהה בבית החולים [מקור]. בנוסף, תצפיות קליניות רבות הראו כי AKI אכן משפיעה על מטבוליזם תרופתי חסר של הכבד, אשר עשויה להיות אחת הסיבות לתמותה הגבוהה של AKI המסובכת עם תפקוד לקוי של הכבד [מקוור1, מקור2].

תפקודי כליות ומחלות לב וכלי דם (CVD מחלות קרדיווסקולרות)

הצלבת כליות-לב –  Kidney–Heart Crosstalk- ביצועי הלב ותפקוד הכליות קשורים זה בזה והתקשורת בין איברים אלו מתרחשת באמצעות מגוון מסלולים דו-כיווניים המקשרים במושג "תסמונת לב וכליות" (CRS) [מקור1, מקור2]. חומרת האיבר הכושל, וחוסר היכולת של הלב ליצור זרימה הולמת של דם אל הרקמות [מקור], גורמים להיפופרפוזיה טרום-כליתית (Prerenal kidney failure – אי ספיקת כליות טרום-כליתית או אי ספיקת כליות חריפה – AKI,. יכולה ליזום מסלולים מטבוליים מורכבים, מתווכי תאים והתגובה החיסונית ההומוראלית (המסלולים ההומוראליים – הומוראלי = של נוזלי הגוף. מסלול שמקנה הגנה בעיקר מפני מיקרואורגניזמים ופתוגנים חוץ-תאיים, אשר גדלים ומתרבים מחוץ לתאי המאכסן, בנוזלי הגוף. humoral pathways affecting [מקור].) הם בין המסלולים שמשפיעים על איברים מרוחקים, הגורמים לתחלואה קשה ותמותה גבוהים יותר באופן משמעותי [מקור].

הלב הוא שריר די פשוט (שמסתמך על התכווצות ורגיעה קצבית) אבל הוא בעל יכולת שאיבת דם חזקה ומי שדוחס ומספק כל הזמן דם לרקמות ולאיברי הגוף בצורה מספקת. [מקור]. הקשר של תקשורת בין הכליה והלב בוויסות נפח הדם והלחץ נחקר כבר יותר ממאה שנה [מקור1, מקור2, מקור3]. הלב מקדם זרימת דם עשיר בחמצן אל כל חלקי הגוף. והכליות מנקות את הדם, מוציאות ממנו רעלים, בכללם רעלים אורמיים וחומרי פסולת נוספים גם מים עודפים. זאת גם הסיבה שעדיף להביא כליות להחלמה מלחבר לדיאליזה שעושה רק עבודה חלקית בפינוי רעלים אורמיים.

הלב, מעניק לכליות דם רב חמצן שדרוש להן כדי לבצע את עבודותן. בתנאים פיזיולוגיים מיטביים, תפקוד מערכת הלב וכלי הדם מווסת במידה רבה על ידי הכליה באמצעות סינתזה ושחרור של רנין, אריתרופויאטין, אנדותלין, פרוסטגלנדין וחומרים פעילים אחרים [מקור]. בהתאם, תפקודי הכליות של הפרשת מים ונתרן מווסתים על ידי תאי שריר הלב באמצעות שחרור של כונה גם הורמון נוגד השתנה – וזופרסין vasopressin  (VAP) [מקור], פפטיד נטרי-אורטי פרוזדורי (ANP – Atrial natriuretic peptide) [מקור1, מקור2, מקור3] ופפטיד מוחי נתריורטי במוח [brain natriuretic peptide (BNP)] [מקור1, מקור2]. ANP מסונתז ומופרש על ידי תאי שריר הלב בקירות הפרוזדורים שבלב. והתפקיד העיקרי שלו הוא לגרום להפחתה בנפח הנוזל החוץ-תאי המורחב (ECF) על ידי הגברת הפרשת הנתרן הכלייתית [מקור]. גם הפפטיד הנטריורטי המוחי Brain natriuretic peptide – BNP, מקורו בתאי שריר הלב, באדם מקורו בעיקר ברקמת שריר חדרי הלב. BNP מופרש בעיקר כתגובה לעומס נפח או לחץ. השפעתו של הפפטיד הנטריורטי המוחי ( BNP) בהפרשת נתרן בשתן (natriuresis), אך גם בעיכוב הפרשה של renin, בהרחבת כלי דם, בעיכוב תהליכים מיטוגניים ("מוטציות ספונטניות" שמתרחשות עקב טעויות בהכפלת ה-DNA, תיקון ושחלוף של רצפי DNA. נקשרות בסרטן.). הפפטיד הנטריורטי המוחי–BNP  גם מחיש את ההרפיה של שריר הלב. רמת BNP עולה במצבים הקליניים של פרע-תפקוד (dysfunction) סיסטולי או דיאסטולי של שריר הלב, בין של החדר השמאלי או של החדר הימני מאטיולוגיה כלשהי, כולל במציאות של הפרעת התכווצות משנית לאירוע כלילי חד [מקור].

כבר בשנת 1836, רוברט ברייט (Robert Bright) צפה בשינויים מבניים שמתרחשים בלבם של חולים עם מחלת כליות מתקדמת [מקור]. מאז, חלה התקדמות משמעותית בחקר המחלות (אפידמיולוגיה) הקלינית בנושא זה שהומשג כתקשורת לב וכליות, והמונח "תסמונת לב וכליות" (CRS) הוטבע ושימש להסביר את הקשר המיוחד שמתפתח בן האברים האלה. זוהו המאפיינים הפתולוגיים השונים שמייחדים את ה"תסמונת לב וכליות" (CRS) כוללים את ההצלבה ההמודינמית בין הלב הכושל לבין תגובת הכליות ולהפך [מקור]. החיפוש למניעת התסמינים שניכרים בעקבותיה החל. כניסת השימוש בדיאליזה החריפה (ADQI) העמיקה את המחקר והרחיבה את הנתונים שהתקבלו על מעורבות איברים עוקבים בכלל זה הלב בהצלבתו אל הכליות [מקור1, מקור2].

נמצא בוודאות כי ירידה בתפקוד הכליות – מה שהוגדר כמעבר למחלת הכליות החריפה – AKI מתרחשת בעקבות החמרה בתפקוד הלב, ו"תסמונת לב וכליות" (CRS) מתעוררת אם כן ומחריפה בהמשך את מחלת הלב עצמה [מקור].  

אי אפשר היה עוד להיתאלם מהצורך בטיפול בבעיות לב על-מנת להדיר בעיות בכיליה וקידום מוות עקב אי ספיקת כליות. הדברים הובילו את המחקר ונכון לעכשיו, המחקר האפידמיולוגי (חקר המחלות ברמת האוכלוסייה) מצביע על משחק גומלין משמעותי שמתרחש בין הלב והכליות, בו תפקוד לקוי או פגיעה של איבר אחד תורמת לעיתים קרובות לתפקוד לקוי או לפגיעה של האחר. כך ש-AKI גורם למטופלים לאירועים לבביים. אי ספיקת כליות מרחיבה אפשרות לאי ספיקת לב חריפה והפרעות קצב חריפות, דרך מסלולים ישירים או עקיפים מרובים, כולל עומס יתר בנפח, חמצת מטבולית והפרעות אלקטרוליטים (כולל אך לא רק היפרקלמיה והיפרפוספטמיה) [מקור].

ללא טיפול מונע או מגן לב לא תצמח ישועה לחולים.

במסגרת זו יש לקחת שוב בחשבון שההחלמה חייבת להוביל שינוי פרדיגמה ושיקול להשתמש בדרכים שמציאה הרפואה החדשה והמתקדמת להגמשת העורקים תוך שימוש בתוספי מזון מסוג Q10 במינון גבוה [מקור], קמח קליפות אננס (ברומליין),  וישיבה בשמש לקליטה רחבה של וויטמין D.

התכווצויות ברגליים, התכווצויות שרירים, אובדן זיכרון, קוצר נשימה, ועייפות הם רק חלק מרשימת הנזקים של העדר קואנזים קיו 10 (יוביקווינול. צורת Ubiquinol היא נוגד חמצון רב עוצמה שיכול לכבות
מיני חמצן תגובתיים.). נוגד חימצון זה שיכול להציל את הלב וחיוני לחיים נהרס על-ידי תרופות להורדת כולסטרול ממשפחת הסטטינים,, נוגדי דיכאון, אלרגיה, סותרי חומצה, נגד סוכרת ותרופות משתנות – כמעט כולן מועברות לחולי כליה-ציר לב הסובלים מ"תסמונת לב וכליות" (CRS). ד"ר פיטר לנגסטון קרדיאולוג אמריקאי מהחלוצים להשתמש ב Q10 ובמינון גבוהה מצא שאיו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות (סוזי כהן, רוקחת מוסמכת, בספרה "האמת על התרופות" עמוד 114).

קואנזים Q10 הוא תרכובת טבעית דמוית ויטמין שכל התאים בגופנו צריכים על מנת לייצר אנרגיה. במצב הרגיל הרמות של חומר תזונה חשוב זה, מספק האנרגיה, מגיעות לשיא בשנות העשרים לחיינו בהמשך היא הולכת וקטנה. נטילה קבועה של קואנזים Q10 אפשרה לי (כפי שחזה ד"ר פולקרס Dr. Karl
August Folkers והוכיח Peter Mitchell פיטר מיטשל חתן פרס נובל לכימיה לשנת 1978) לעצב תהליכי החלמה בקרב חולי כליה. למנוע ירידה באנרגיה, פגיעה בלב ולעקוב בהנאה אחר עלייתו של מדד ה- GFR בהתמדה [מקור1, מקור2, מקור3].

אז איך אפשר לאכול קליפות אננס, להכין קמח קליפות אננס  ולהבריא? – כאן

ויטמין השמש ויטמין D- שבו רבע שעה חשופים בשמש הבוקר

ויטמין D 

המודינמיקה

פרופ' קסיאולונג לי Xiaolong Li מהמעבדה המרכזית של המדינה לחקר כשלים באיברים מפרסם עם חוקרים שותפים למחקריו במאמר העומק שלו מיום 09 November 2022 בכתב עת לרפואה קלינית Journal of Clinical Medicine כי תקשורת כליה-לב באה לידי ביטוי באופן הישיר ביותר בשינויים המודינמיים (איור למטה) [מקור]. פרופ' קסיאולונג מזכיר כי "ההסבר המסורתי לוויסות ולמנגנון של "תסמונת לב וכליות" CRS מתמקד בעיקר בתיאוריית הזרימה הירודה, אשר בהקשר זה, מאופיינת בהיפופרפוזיה כלייתית (hypoperfusion) –  מצב בו הזילוח ירוד ביחס לנחוץ בכליות בגלל תפוקת לב נמוכה ומִקְטַע פְּלִיטָה הוא מדד לתפקוד הסיסטולי של הלב, והוא מוגדר כיחס שבין נפח הפעימה לנפח החדר כשהוא מלא בדם [מקור]. זרימת דם אפרנטית כלייתית (שמופיעים באיור למעלה) [מקור] לא מספקת עלולה לעורר מנגנונים נוירו-הורמונליים אשר מובילים עוד יותר לכיווץ כלי דם אפרנטי של העורקים הכלייתיים ולהידרדרות מתקדמת של תפקוד הכליות על נושא זה אפשר לקרוא בהרחבה במאמרי על זרימת דם כלייתית – כאן וכן במקור [מקור]. לכן, שיפור זרימת הדם הכלייתית על ידי שימוש במרחיבי כלי דם מסוג קליפת אננס ומאבק מתמיד להפחתת הומוציאסטין ולהרחבת ייצורו של הגלוטתיון על ידי מערכת חיידקי המעים האנושיים, אלו החלו, בחלקם, לחדור מרפואת ההחלמה המתקדמת אל הנפרולוגיה של רפואת הממסד. השפעה שהחלה לסייע לחלק ניכר מהחולים שמגיעים למרפאות הממסדיות במיוחד בשמירה על לחץ דם תקין או תפקוד סיסטולי הגם שבשל המשך שימוש בתרופות לכאורה ניכר שחולים שמצליחים לעשות זאת, מצליחים בכך רק לזמן קצר ואחריו התסמינים חוזרים להיות מאוד גרועים בשל הרעלים האורמיים שמכילים במעיים מהתקופות [מקור]. 

• למה חולים שנוטלים כדורים להפחתת לחץ דם גבוה, יגיעו בוודאות לדיאליזה.
• התרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול יכולות להביא אותך למחלת כליות איומה, יתר חומצת שתן, כאבי שרירים, סוכרת וזו רשימה חלקית
• השבועה ההיפוקרטית – העדויות על קשרים פיננסיים של רופאים עם תעשיית התרופות, הולכות ורבות, האם השבועה מופרת כיום?
• חלבון בשלב אקוטי
• דרכים חדשות לוויסות יעיל של טריגליצרידים (Triacylglycerols) בדם.
• חידושים ומהפכות בנושא יתר לחץ דם.

למאמרי על אובדן גמישות העורקים – אפשר לקרא – כאן.

למאמרי התכנית לשיקום הכליות – כאן

אי ספיקת כליות – טיפול ללא תרופות

אילוף הכליות הסוררות

הצלבת כליות-מערכת כלי דם

לכליה רשת כלי דם עשירה ועצמאית (נימי דם גלומרוריים ונימים פריטובולריים) [מקור] שמאפשרת זרימת דם בשפע (20% מתפוקת הלב). רשת שמספקת מספיק חמצן ותזונה לצינוריות הפעילות שבכליה – שמאפשרות את תפקודן הפיזיולוגי התקין של הנפרונים. יוצא מכך שמבחינה קלינית, ניתן לייחס את רוב הירידה בתפקוד הכליות ויותר מכך את הפגיעה באבר הכליות את ה- AKI להגבלה בזילוח דם לרקמה מה שמכונה פציעות איסכמיות, ירידה בגמישות העורקים, שבאה לידי ביטוי בעליה בלחץ הדם, יתר הומוציאסטין, מחסור בויטמין די, בי וחומצה פולית. בהחלט תפקוד חלקי ואבדן גמישות של כלי הדם עשוי לקדם את מחלת הכליות, להוביל ל- AKI ובהמשך לאי-ספיקת כליות.

הקשר הפיזיולוגי בין צינוריות הכליה וכלי הדם עוזר לווסת את זרימת הדם הכלייתית.

הצלבת כליות-מוח Kidney–Brain Crosstalk

המוח והכליה פועלים במקביל לשמירה על הומאוסטזיס תקין של הנוזל החוץ תאי על ידי שליטה במאזן הנתרן והמים. שני האיברים מציגים מספר מאפיינים פיזיולוגיים שכיחים: 1). הכליה והמוח הם איברים בעלי זרימת דם גבוהה וחשופים לנפח גדול יחסית של זרימת דם במהלך מחזור הלב; 2). נוכח שינויים בלחץ הדם העורקי, גם המוח וגם הכליה שואפים לשמור על זלוף קבוע באמצעות ויסות אוטומטי; ו3). קיימת הקבלה המודינמית בין מיטות כלי הדם של שני האיברים [מקור].

מחלות כלי דם במוח יכולות לעורר תפקוד לקוי של הכליות,

שכן פעילות הכליות מווסתת על ידי המוח דרך מסלולים עצביים. ניתן להגדיר את המונח הצלבת איברים כאן כהשפעות הדדיות על איברים מרוחקים באמצעות תקשורת ביולוגית דרך מסלולים הומוראליים מרכזיים עצביים והיקפיים [הומוראלי = של נוזלי הגוף)]. המסלול המרכזי של אינטראקציה בין מוח לכליה יכולה להתרחש דרך הרשת האוטונומית המרכזית (CAN) ומערכת העצבים הסימפתטית (איור למעלה). מסלולי האיתות ההיקפיים של הצלבת איברים יכולים להתווסת על ידי תגובות דלקתיות, ויסות אוטומטי, מערכת נוירואנדוקרינית וכן על ידי שלפוחיות חוץ-תאיות (EVs) (נושא שאפשר לראות באיור – כאן). בעוד שמספר קשרים מכניסטיים בין אינטראקציות מוח-כליה הם אסוציאטיביים ומופיעות עדויות ניסיוניות, ההרשת האוטונומית המרכזית (CAN, המערכת הנוירואנדוקרינית, תגובות דלקתיות וחיסוניות ו-EVs הם שעשויים להיות מובילי האינטראקציה מוח-כליה המרכזיים לאחר שבץ [מקור].

תסמיני הפגיעה של האינטראקציה השלילית מוח-כליה ניכרים על ידי הצגה תכופה של הפרעות נוירולוגיות, כגון מחלות מוחיות, פגיעה קוגניטיבית ונוירופתיה, שתוזכר בהמשך. הפתופיזיולוגיה הבסיסית של הפרעות נוירולוגיות נלוות כאלה במחלת כליות נשלטת על ידי מערכות אנטומיות וסגולות משותפות ומסלולים דו-כיווניים הומוראליים ולא הומוראליים המשפיעים הן על הכליה והן על המוח.

במהלך פגיעה כלייתית חריפה, המוח והכליה עלולים לקיים אינטראקציה באמצעות הגברה של נזק הנגרם באמצעות ציטוקינים, הרחקה של לויקוציטים, עקה חמצונית וחוסר ויסות של תעלות נתרן, אשלגן ומים.

ללא ספק, סדרה חדשה של סיבוכים התעוררה במאה השנים האחרונות כתוצאה מהשפעות הדיאליזה על מערכת העצבים המרכזית בטווח הקצר והארוך [מקור]. 

מחלה מערכתית של כלי דם קטנים, תפקוד לקוי של האנדותל, עקה חמצונית, דלקת, חוסר ויסות של תעלות מים משותפות להפרעות שונות בכליות ובמוח.

רוב החולים עם מחלת כליות כרונית (CKD) סובלים מסיבוכים נוירולוגיים שעשויים להתדרדר בעקבות רפואת יתר, שימוש מציף בתרופות [מקור], ותפריט תזונה שגוי. במהלך פגיעה כלייתית חריפה, המוח והכליה עלולים לקיים אינטראקציה באמצעות הגברת הנזק. בפגיעה חריפה בכליות מסכנים את האדם בפציעה מוחית, תפקוד לקוי ובצקת.

[מקור1, מקור2, מקור3, מקור4, מקור5, מקור6].

העדר בדיקות GFR בגילאים צעירים למשל בגילאי ה 45 מונעת אפשרות לעורר תהליכי החלמה מהירים ללא שימוש בתרופות. יש לזכור כי מבחינה קלינית, תרופות מחמירות את ה- AKI [מקור].

הפעלה של מנגנונים נוירו-הומורליים, כמו מערכת העצבים הסימפתטית (SNS), ומערכת הרנין-אנגיוטנסין (RAS) כתוצאה מהתדרדרות הגוף למחלה זו בולטת ומהווה פתולוגיה מרכזית [מקור] שנמשכה ירידה מתמשכת בתפקוד האבירים הרחוקים. במצבים פתולוגיים, כגון יתר לחץ דם, AKI ומחלת כליות כרונית (CKD), האינטראקציה בין מערכת העצבים והכליה עלולה לצאת מאיזון. חוסר איזון כזה מוביל לכאורה לאובדן הומאוסטזיס תקין. 

כליות פגועות כרוכות בדרך כלל בהפעלה חריפה של מערכת העצבים הסימפתטית ה-SNS, אשר בתורה עשויה להאיץ עוד יותר את אובדן תפקוד הכליות הורדת מדד ה- GFR

 [מקור].  

למאמרי – מזון למוח – המזון הבריא למוח תומך בגמישות מערכת העצבים שלו וביכולת הלמידה, שומר על הזכרון, ומונע מחלות כגון אלצהיימר.

הנוירונים או תא העצב, בגרעין העל-שדרתי ובגרעין הפרה-חדרי של ההיפותלמוס שבמוח [מקור] מפרישים ההורמון נוגד ההשתנה ADH, הנקרא גם ארגינין וזו-פרסין (AVP) [מקור]. הוא משתחרר מהיפופיזה וקושר את קולטן מסוג 2 שלו בתאי הכליה העיקריים. ופועל על הממברנה הבסיסית של תאי צינור איסוף עיקריים (מופיעה באיור למעלה – היא חלק מהחלק האחרון בנפרון), שם הוא מתחיל מפל של העברת אותות המורכב מהפעלה של אדנילט ציקלאז (AC) דרך החלבון המעורר G (Gs), עלייה ברמות cAMP תוך תאי, והפעלה של חלבון קינאז A (PKA) [מקור]. לאחר מכן הוא פועל על תעלות מים של aquaporin-2 (AQP2) כדי לקדם את ספיגת המים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4]. ההורמון נוגד ההשתנה  ADH מופרש כאשר חיישנים בגופנו מזהים שינוי בנפח הדם מה שדורש יותר ADH [מקור]. הדם מרוכז יתר על המידה (לדוגמה בהתייבשות אז גם עולה ריכוזם של החלקיקים בדם: נתרן, אשלגן, כלוריד ופחמן דו חמצני.) או כאשר נפח הדם נמוך (לדוגמה, כתוצאה מדימום) הוא נדרש לצמצם את אובדן הנוזלים דרך הכליה או לדלל את הדם על-ידי הוספת מים אל המחזור. אם הוא מתקשה להחזיר את מאזן המים התקין לגוף, המוח מסייע לו בכך שמאותת על תחושת צמא, על מנת להביא את האדם לשתות מים. סוכרת נפרוגנית אינספידוס למשל, מאופיינת בחוסר היכולת של הכליות להגיב ל-ADH. במצב זה הגוף לא מייצר מספיק ADH. ADH מעודד ספיגה חוזרת של מים בכליות, ובריכוזים גבוהים, יגרום גם לכיווץ כלי דם [מקור]. את תפקידו זה הוא מבצע על ידי עידוד ספיגת מים בצינור המאסף שבקצה הנפרון הכלייתי [מקור]. כ-90% מכל המים המסונננים על ידי הפקעית שבנפרון נספגים מחדש וחוזרים לגוף דרך זרם הדם באופן מסודר בצינורית הפרוקסימלית ובלולאה היורדת של הנלה (כנראה באיור למעלה) [מקור]. בהתאם לצרכי הגוף, כמו נפח הדם, ריכוז גדל של החלקיקים בדם: נתרן, אשלגן, כלוריד ופחמן דו חמצני, המים שנותרו יכולים להיספג מחדש (לחזור אל הגוף, במקום להמשיך בצינורית אל צינור השתן והחוצה) בצינור איסוף הכליה, הנחשב לאבר שמגדיר את ריכוז השתן הסופי. כאשר כמות ספיגת המים מחדש תלויה בעיקר בשחרור AVP אשר מכונה גם ההורמון נוגד ההשתנה ADH [מקור]. בנוסף, זרימת הדם הכלייתית וקצב הסינון הגלומרולרי ה-GFR מתווכים על ידי שינויים במערכת העצבים הסימפתטית באמצעות כיווץ כלי הדם ומערכת הרנין-אנגיוטנסין (Renin–angiotensin system) שהיא מערכת הורמונלית המהווה חלק חשוב בבקרה ארוכת הטווח על לחץ הדם ועל נפח הנוזל החוץ תאי [מקור]. תופעות אלו מוכרות ומצביעות על קיומו של הקשר והשיח שמכונה כיום הצלבת כליה-מוח].

פגיעה מוחית כגון שבץ מוחי AKI הוא סיבוך שנתקל לעתים קרובות בחולים עם. החוקרים מצאו ששיעור השכיחות בקרב לוקי כל סוגי השבץ במחלת כליות חריפה AKI הוא 11.6%, ומשום ש AKI קשור לשיעור תמותה מוגבר אנחנו מדברים על הרחבת סכנה למוות בעקבות שבץ בגין הצלבת כליות-מוח Kidney–Brain Crosstalk [מקור]. במחקר מעקב שנערך במשך 10 שנים על קבוצה גדולה (בת 2155 חולים), של חולי שבץ חריף שלקו בו בפעם הראשונה בחייהם – כ-27% מהחולים פיתחו AKI לאחר שבץ חריף, וההסתברות לתמותה של 10 שנים של חולים עם AKI הייתה 75.9% [מקור]. יתרה מכך, חולי שבץ עם ליקויים נוירולוגיים חמורים והפרעות לב כגון אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, מחלת לב איסכמית, היפרגליקמיה, יתר לחץ דם, eGFR נמוך או גם גיל מתקדם התגלו כמי שהיו רגישים עוד יותר לפתח AKI [מקור].

אנצפלופתיה – הצטברות של רעלים שפוגעים במוח כהד למחלת הכליות

אנצפלופתיה (Encephalopathy) הינה פגיעה במוח הנגרמת כאשר הכבד לא מיטיב לפרק רעלים המצטברים בגוף, ביחוד אמוניה, ומופיעה עקב הצטברות של רעלים שפוגעים במוח כהד למחלת הכליות  [מקור1, מקור2, מקור3]. 

כולם מסכימים ששינויים בתזונה נדרשים גם לטיפול באנצפלופתיה מטבולית (ME), גם הפחתת סטרס והמלצה לחיות בסביבה נטולת מתח לתקופת ההחלמה.

מקור האיור בצילום מסך מהמאמר "Metabolic Encephalopathy: Types, Symptoms, Causes, Diagnosis and Treatment" – כאן 

תאי גליה אסטרוציטיים והתגובות החיסוניות והדלקתיות במחלת כליות חריפה AKI

האפיתל הצינורי שבכליות הוא אתר מרכזי בו מככבת פגיעה בתאים וניכר מוות של תאים במהלך AKI. מספר מחקרים העלו כי תאי אפיתל צינורי כליה ממלאים תפקיד פרו-דלקתי ב-AKI [מקור]. דלקת ממלאת תפקיד מרכזי בפתופתופיזיולוגיה של AKI. הפגיעה גורמת ליצירת מתווכים דלקתיים כמו ציטוקינים וחלבונים קטנים ממשפחת הציטוקינים בשם כימוקינים על-ידי תאי צינוריות – אנדותל פצועים, אשר תורמים לגיוס של לויקוציטים לכליות [מקור]. הצטברות של כימוקינים פרו-דלקתיים (chemokines), כולל כימוטרנטנטים שמקורם בקרטינוציטים [הידועים בעיקר בזכות יכולתם לעורר נדידת תאים, בעיקר תאי דם לבנים (לויקוציטים)]. בימנו כבר ברור שכימוקינים יכולים לעורר מגוון סוגים של נדידה מכוונת ולא מכוונת של תאים, כגון הפטוטקסיס, כימוקינזיס והפטוקינזיס, בנוסף לגרימת עצירת תאים או הידבקות. כתוצאה מכך, הכימוקינים ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות ההומאוסטזיס של מערכת החיסון, והם מעורבים בכל התגובות החיסוניות והדלקתיות המגנות או ההרסניות [מקור].) בנוסף בכוחם לעודד יצירה של מושבות גרנולוציטים [Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)] נושא שמהווה גורם גדילה המעודד את מוח העצם להגביר את ייצור תאי הדם הלבנים, בקליפת המוח ובהיפוקמפוס. מחלת הכליות החריפה AKI  עלולה גם לעודד ביטוי מוגבר של החלבון GFAP שתואר לראשונה על ידי Lawrence Eng וחב' בשנת 1969 ומוכר גם בשם חלבון פיברילרי חומצי של תאי גליה, בתת-קטגוריה של תאי גליה במערכת העצבים המרכזית, וידועים גם בשם תאי גליה אסטרוציטיים [מקור], שנמצאים במוח בקליפת המוח = או בקורטקס ובקורפוס קלוסום. [מקור בנוסף, המחקר הראה חדירה אל מחסום הדם-מוח (BBB) שנפגע בעכברים עם AKI [מקור]. טרשת אמיוטרופית צידית [Amyotrophic Lateral Sclerosis ‏(ALS)] היא מחלה שמתפתחת לאחר פגיעה בתאי העצב הנחוצים לפיקוח המוח על הפעלתם של מרבית השרירים הרצוניים בגוף. האסטרוציטים הנזכרים מוכרים כיום ככוכבי העל במחלה זו. התסמין המרכזי היחלשות השרירים לאורך זמן, והמשכו פגיעה משמעותית בתפקוד הגופני שמוביל בסופו של דבר למוות. אין סיבה אחת למחלה ואין תרופה לה. מדובר במחלה נדירה וחשוכת מרפא, המוכרת בארה”ב בשם מחלת לו גריג (Lou Gehrig). המחלה פוגעת בתאי העצב המוטוריים שבאמצעותם מפקח המוח על הפעלתם של מרבית השרירים הרצוניים בגוף. כידוע, השרירים בגוף זקוקים לגירוי קבוע של העצבים כדי לשמור על יכולתם לפעול. במהלך המחלה נפגעים בהדרגה השרירים האחראים להפעלת הגפיים, הבליעה, הדיבור והנשימה – בסדר שאינו קבוע [מקור]. פגיעה באבר הכליות נחשפת כאחד מגורמי המחלה האיומה הזו – כזכור

אפשר להחלים ממחלת הכליות ללא תרופות

מאחר שהסיכון למשל לפגיעה במוח עם תרופות גדול [מקור] וככל הידוע לכותב שורות אלו רק ללא תרופות לכאורה  – ההחלמה מאי ספיקת כליות ומחלת כליות חריפה אפשרית.

רעלנים אורמיים הוזכרו במאמר זה מספר פעמים, שימור של רעלנים אורמיים ופוספט, נחשבים כיום כגורמים המאפיינים -CKD ומחלת כליות חריפה ומי שאחראים לשינויים מוחיים מבניים ותפקודיים בחולים עם אי ספיקת כליות או חולים עם מחלת כליות כרונית – CKD [מקור1, מקור2]. 

מחסום הדם-מוח (BBB), שהוזכר לעיל, מזוהה עם פגיעה בכליה.

מחלת כליות חריפה מגבירה את שחרור הציטוקינים והכימוקינים, כגון TNF-α, IL-6, IFN-γ, MCP-1 ו-CXCL-1, אשר בכוחם לחדור למוח דרך המחסום  BBB לאחר שנפגע והשתבש, הוא מה שכנראה מוביל לפגיעה מוחית [מקור1, מקור2, מקור3]. מצד שני, המוח הפגוע משחרר את המולקולות הפרו-דלקתיות לדם אשר לאחר מכן מקדמות את חדירתם של מקרופאגים ונויטרופילים לכליה. יש לציין, גיוס תאים דלקתיים הוא סימן היכר של פתוגנזה של AKI וגורם חשוב לאפופטוזיס של תאי צינורי כליה [מקור1, מקור2].

אֶקסוֹזוֹמים

 אֶקסוֹזוֹמים [Extracellular vesicles (EV)] הם בועיות קטנות – חלקיקים מופרדים בשומנים בדם המשתחררים באופן טבעי כמעט מכל סוגי התאים. הם מכילים RNA אך, בניגוד לתא, אינם יכולים להתרבות. בבעלי חיים הבועיות הזעירות הללו נוצרות על ידי תאים חיים או גוססים ומופיעות בנוזל של תאים איקריוטים (בעלי גרעין ואברונים) כגון תאי דם, שתן או תרבית תאים [מקור]. האֶקסוֹזוֹמים משמשים לפליטת פסולת מהתא כמו עודפי שומן ו-RNA או ליצירת תקשורת עם תאים אחרים, נושא שנחקר כרגע רבות [מקור]. נמצא לאחרונה כי אֶקסוֹזוֹמים יכולים להיות הגורם המכתיב לאיזה איבר יתפשט גידול סרטני. ולכן הם עשויים גם לשמש לאבחן מוקדם של גרורות ואף יעד לטיפול [מקור].

 אקסוזומים נבלעים על ידי תאים בגוף שיצר אותם, אבל במצבי מחלה תכולת ה-RNA אֶקסוֹזוֹמים הקשורה ל -EV משתנה באופן משמעותי [מקור].

בנוסף לכך ידוע שהשלפוחיות הללו (אֶקסוֹזוֹמים) קשורות לממברנה (דופן התא, יצויין כי מעטפת האקסוזום לקוחה מהתא שיצר אותו.) הן מכילות מולקולות שונות כגון: mRNA, miRNA, lncRNA וחלבונים מולקולריים קטנים מאוד. נמצא כי האקסוזומים האלה מעורבים בפתוגנזה של AKI, CKD, פיברוזיס כליות, מחלת כליות סופנית (ESRD), מחלות גלומרולריות ונפרופתיה סוכרתית [מקור]. מחקר בסיסי הראה שעכברי AKI ו-CKD הפרישו רמות גבוהות של אקסוזומים מהכליות שלהם אל נוזל השתן, שהכיל גם רמות גבוהות של mRNA ציטוקינים דלקתיים (במיוחד הכימוקין CCL2,) וזאת בהשוואה לעכברים רגילים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4], מה שמצביע על כך שאקסוזומים עשויים להשתתף בתקשורת בין תאים או בתחלואת האיברים הרחוקים. כיום מתפתחת נטיה הולכת וגוברת להשתמש במדד נוכחותן של השלפוחיות חוץ-תאיות (EVs) בגודל ננו-ממברנה (אקסוזומים) בנוזלי גוף כמקורות מצוינים לגילוי סמנים ביולוגיים לפגיעה באבר הכליות. חשוב לציין, כי שינויים ברמות הקריאטין בסרום, הגם שנחשבים ע”י נפרולוגים רבים מדד לאי ספיקת כליות, הם כשלעצמם, אינם יכולים להסביר כיצד ה-GFR יורד או כיצד מתרחשת AKI [מקור1, מקור2]. כמו כן, תפוקת שתן מופחתת (אוליגוריה), שנמצאת לעתים קרובות בחולי AKI, אינה יכולה להודיע לנו על שכיחות פציעה מיידית או ליידע אותנו על התהליך הבסיסי של המחלה. לפיכך מבקשים החוקרים להרחיב את האפשרויות לזהות מוקדם ככל האפשר את המחלה על-מנת להביא את האדם להחלמה קלה ומהירה – כיום נראה שבמדד נוכחותן של האקסוזומים, השלפוחיות חוץ-תאיות (אֶקסוֹזוֹמים EVs) יכול להיות אחד הגורמים לזיהוי מוקדם של המחלה לצד חלבון קושר חומצות שומן מסוג כבד (liver-type fatty acid-binding protein)  ו-NGAL (ליפוקלין הקשור לניטרופיל ג'לטינאז) יכולים לסייע בנוסף לאלו לזיהוי מוקדם של מחלת הכליות [מקור]. בנוסף לזאת הולכת ומתפתחת אסטרטגיה טיפולית חדשה המנצלת את יכולת הדיוק וההובלה של הבועיות הקטנטנות האלו (EVs) אל תוך הכליה -שהרי אקסוגניים שונים יכולים לחדור אל תאי הכליה ולהפריע להומאוסטזיס נוזלי הגוף המתוחזקים להפליא במצב בריא [מקור1, מקור2], על-מנת להעביר באמצעותן, כבמכוניות משא חשמליות, מאוד זעירות, מקרומולקולות טיפוליות לתאי כליה פצועים [מקור] כהערת אגב אוסיף כי מחקרים גילו גם סמנים ביולוגיים המדווחים על דלקת (למשל, MCP-1, OPN ו-IL-18), פיברוזיס (למשל, TGF-β ו-PIINP) ותיקון (למשל. , EGF, YKL-40 ו-OPN) [מקור] כולם יכולים לסייע בזיהוי מוקדם של מחלת הכליות.

טיפול מתקדם בנוגדי חמצון

הגברת מדדי ה- Q10 שמומלצים לנטילה פומית, הם מפתח לאיזון עבודת הלב במצבי הצלבת איברים, לעתים נדרש תוסף של מלטונין, או וגם ויטמין B1 (תיאמין – שיבולת שועל), ויטמין E [מקור] במקרים אחרים יתכן ויש להוסיף גם שמן קצח או תימוקינון (thymoquinone), הוא החומר הפעיל בקצח ולהרחיב את תפוקת הגלוטתיון שהגוף מייצר. ישנם מקרים שגם אני עשוי להמליץ על פרוסטגלנדין E1 [prostaglandin E1 (PGE1)]. יודגש שלא מדובר הפעם בתהליכי החלמת הכליות כשלעצמן אלא במצב בו החלה לפעול בגוף הצלבת האברים בה דובר לעיל, בהרחבה.

מספר קבוצות מחקר גילו כי מתן נוגדי חמצון למצבי צליבת אברים יעיל ותורם לתהליכי החלמה. הותיק בהם שימוש בעלוקות, שהיה נפוץ בעבר. כיום משתמשים בפרוסטגלנדין E1 [prostaglandin E1 (PGE1)], הידוע גם בשם אלפרוסטדיל  (muse) וקברג'קט (caverject) הופץ במקור, בעיקר מבלוטת הרוק של העלוקה (1228.36 ננוגרם/גרם משקל גוף) [מקור], ומשמש לטיפול בהפרעות זיקפה מאחר שהוא מרגיע שרירים חלקים ומרחיב כלי דם, ידוע גם כמדלל משום שהוא מעכב ביעילות את הצטברות הטסיות [מקור], גלוטתיון (GSH) יכול להמצא במצב מחוזר, GSH, שבו קבוצת התיול (SH) יכולה להגיב עם רעלנים כדוגמת רדיקלים חופשיים, ולנטרל אותם על ידי העברת אלקטרון. הוא גם המצב בו נמצא הגלוטתיון רוב הזמן. – GSH עם מסירת האלקטרון עובר הגלוטתיון למצב מחומצן, GSSG, בו שתי מולקולות נקשרות זו לזו בקשר דיסולפידי. בעזרת האנזים גלוטתיון רדוקטאז הגלוטתיון עובר ממצבו המחומצן חזרה ל-GSH. במצב זה הגלוטתיון (GSH) מחליש באופן משמעותי את הנזק לכבד שנוצר בהשפעת אבר הכליות החולה [מקור]), זו אחת הסיבות לשימוש בגלוטתיון בתהליכי החלמת הכליות – על נושא זה אפשר לקרוא עוד כאן. ויטמין E [מקור] – ויטמין E במינון גבוה הוא תוסף מזון נוסף שמשמש לשיפור תפקוד הכליות במצבי דלקת [מקור]. המחקר המדעי לא מתקף את ההשארה הנפוצה לגבי השפעות רעלניות של ויטמין E על הכליה, לא במחקרים על בני אדם ולא בבעלי חיים [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4].

ויטמין E הוא אחד מהחומרים התזונתיים היעילים ביותר הידועים כמכוננים את תפקוד מערכת החיסון [מקור1, מקור2]. הוכח כי מחסור ותוספי ויטמין E משפיעים על המערכת החיסונית ודלקת באמצעות תפקידים רגולטוריים שונים, כולל שינויים בשלמות הממברנה והעברת אותות, אפנון של מתווכים דלקתיים ומחזור התא [מקור1, מקור2, מקור3].

מערכות החיסון המולדות והנרכשות (הנקראות גם אדפטיביות adaptive) פועלות היטב להגנה עלינו. התאים של מערכת החיסון המולדת, לרבות מונוציטים/מקרופאגים, נויטרופילים, תאי הרג טבעיים (natural killer-NK), תאים דנדריטים וגרנולוציטים, ממלאים תפקיד קריטי בתקיפת פתוגנים פולשים באופן ישיר והקלה על הפעלת מערכת החיסון האדפטיבית. מערכת החיסון הנרכשת, המורכבת מתאי T ו-B, מזהה פתוגנים זרים המוצגים על ידי תאים המציגים אנטיגן (תאים דנדריטים, מקרופאגים ותאי B) ומגבירה תגובה יעילה וספציפית יותר לפתוגנים, כמו גם מפתחת זיכרון אימונולוגי. היא שדורשת סיוע של ויטמין E במצבי דלקת כרונית [מקור1, מקור2] בתנאים רגילים, מערכת החיסון פועלת בצורה חריפה בה מתרחשת פעולה זמנית (חריפה) נגד פתוגנים פולשים. תגובה דלקתית זו היא מרכיב חיוני של מערכת החיסון וכוללת תיאום בין תאי חיסון שונים, ציטוקינים ומולקולות איתות אחרות. עם זאת, כאשר הפעלת מערכת החיסון ממושכת ואינה חולפת, הדלקת נמשכת, וכתוצאה מכך נוצר מצב המכונה דלקת כרונית בדרגה נמוכה. דלקת כרונית בדרגה נמוכה היא תכונה שכיחה של מצבים מטבוליים כרוניים רבים, כולל אי-ספיקת כליות, AKI, מחלת כבד שומני לא אלכוהולי, השמנה, וסוכרת מסוג 2 [מקור1, מקור2]. ויטמין E הוא אחד מהחומרים התזונתיים היעילים ביותר הידועים כמכוננים את תפקוד מערכת החיסון [מקור1, מקור2, מקור3]. באמצעות ויטמין E מווסת את תפקוד תאי T באמצעות השפעתו הישירה של ויטמין E על שלמות ממברנת תאי T, העברת אותות וחלוקת תאים, וגם בעקיפין על ידי השפעה על מתווכים דלקתיים הנוצרים מתאי חיסון אחרים מה שהופך אותו יעיל בטיפול בדלקת [מקור].

ויטמין E, נוגד חמצון רב עוצמה מסיס בשומנים, המצוי בריכוז גבוה יותר בתאי מערכת החיסון בהשוואה לתאים אחרים בדם, הוא אחד מהחומרים התזונתיים היעילים ביותר הידועים כמכוננים את תפקוד מערכת החיסון [מקור1, מקור2]. הוכח כי תוספת ויטמין E מעל ההמלצות התזונתיות הנוכחיות משפרת את תפקוד המערכת החיסונית ומפחיתה את הסיכון לזיהום [מקור]. ויטמין E הוא מיקרו-נוטריינט חיוני וויטמין מסיס בשומן הפועל כנוגד חמצון בשרשרת ניקוי הרעלים של רדיקלים רעילים מסיסים בשומן עד מסיסים במים [מקור]. זאת הסיבה לכך שויטמין E ממלא תפקיד חשוב בהגנה על רקמות שונות מפני חמצון שומנים. יתר על כן, לוויטמין E יש גם מספר פונקציות תלויות חלבון והשפעות אפנון גנים בדלקת [מקור].

שמן קצח ותימוקינון

  תימוקינון (thymoquinone), הוא החומר הפעיל בקצח, מקל באופן משמעותי על פגיעות ריאות וכבד לאחר AKI [מקור1, מקור2, מקור3, מקור4, מקור5, מקור6, מקור7]. בנוסף, התימוקינון שיפור ההפעלה של גורמים נוגדי חמצון אנדוגניים, כולל סופראוקסיד דיסמוטאז (SOD), heme oxygenase 1 (HO-1), גלוטתיון-S-טרנספראז (GST) וגלוטתיון פרוקסידאז (GPX), הטיפול באמצעותו נחשב לטיפול מבטיח בהפרעה בתפקוד מרוחק המושרה על ידי אבר כליות חולה מאוד –  AKI [מקור1, מקור2,

מקור3 – Mates, J.M. Effects of antioxidant enzymes in the molecular control of reactive oxygen species toxicology. Toxicology 2000, 153, 83–1042]. 

הערה: טיפולי PGE1 – פרוסטגלנדין  – הביאו לרגרסיה של סטרס חמצוני באמצעות אינדוקציה של מערכת נוגדי חמצון, ירידה בפעילות MPO ו-LDH, ירידה ברמות האוריאה והקריאטינין, ופעילות ה-TF המושרה בחולדות פגועות באיסכמיה/רפרפוזיה כלייתית renal ischemia–reperfusion (RIR) – כלומר סובלות מהפחתת אספקת הדם לכליה וכפועל יוצא גם מהפחתה בהובלת החמצן אליה. יצויין כי הבצקת לא השתנו והן  נשארו קבועות כפי שהיו טרם הטיפול בPGE1. החוקרים מסיקים כי PGE1 עשוי להיות שימושי במניעת פגיעה בריאות, למעט בצקת שהתרחשה כתוצאה מ-RIR בחולדות [מקור].

 נזק לכליות עלול להתרחש עקב אספקת חמצן וחומרי תזונה לקויים, ופציעה של תאי אפיתל או מוות [מקור1, מקור2]. ראוי לציין שיתר לחץ דם מצביע לעיתים קרובות על תת-פרפוזיה (זילוח, מעבר של נוזל בתוך רקמה, נמוך) בכליות למרות היפרוולמיה [אי מתן שתן והצטברות או התרחבות של נוזל חוץ תאי. (התוצאה תהיה עליה במשקל, בצקות, עליה בלחץ על ורידי הצוואר, וכן בצקת ריאות שיכולה להיות מסכנת חיים)] לכאורה, שבה נוזלים מתפזרים מחדש למערכת הוורידית או לתוך הרקמות הבין-סטיטיום (לדוגמה, אי ספיקת לב, דליפה נימית במהלך תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SRIS) [מקור1, מקור2]. לפיכך, יש לשקול עלייה בלחץ העורקי הממוצע במקרים מסוימים.

למאמרי על השעורה (דגן) ופעולות נוגדות דלקת כולל עיכוב גורם נמק גידול אלפא – Tumor necrosis factor alpha (TNF-α).

ניהול תרופות 

בחינה קלינית, אין להתעלם מהתופעה שתרופות מחמירות את AKI. יש להימנע מכל הסוכנים הנפרוטוקסיים הפוטנציאליים שניתן להפסיק. יש להשתמש בתרופות הכרחיות בלבד, מצילות חיים, ורק במינון הנדרש למשך הזמן הדרוש ובמעקב קפדני. במידת האפשר, יש לעבור למזון כתרופה

[מקור]. חומרי ניגוד – הוא חומר המשמש בדימות רפואי להדגשת הניגודיות בין מבנים אנטומיים בגוף או ניגודיות רדיו (לדוגמה, חומר ניגוד עם יוד, קומפלקסים של יונים פרמגנטיים או חלקיקי מגנט סופר-פארמגנטיים) נמצאים בשימוש נרחב בהדמיה רפואית [מקור]. חשיפה מוגזמת לחומר ניגוד עלולה לגרום ישירות לפגיעה בצינורית שבכליה ולהיפופרפוזיה כלייתית [מקור]; לכן, השימוש בהם צריך להיות מוגבל בחולים עם AKI.פגיעה בצינורית שבכליה מככבת גם נוכח נטילת תרופות להפחתת לחץ דם – נושא עליו אפשר לקרוא בהרחבה במאמרי – למה חולים שנוטלים כדורים להפחתת לחץ דם גבוה, יגיעו בוודאות לדיאליזה.

לסיכום

AKI הוא לא רק סיבוך שכיח בעקבות כשלים באיברים אחרים, אלא גם גורם לחוסר תפקוד איברים מרוחקים ומהווה גורם חשוב לתמותה גבוהה בחולים מאושפזים. בסקירה זו, העלתי מהעדויות הקליניות והמעבדתיות המרכזיות שנוגעות להצלבת איברים ב-AKI, וסיכמתי את המנגנונים הבסיסיים של חוסר תפקוד מרוחק שנגרם על ידי AKI ושל AKI שנגרם מכשל איברים בהתבסס על הממצאים הנוכחיים. מנגנונים אלו כוללים דלקת, תגובות חיסוניות, שינוי המודינמי, הומאוסטזיס נוזלי, הפרשת הורמונים, ויסות רפלקס עצבי, רעלנים אורמיים ולחץ חמצוני. מלבד גורמים אלה, הוכח כי אקסוזומים משתתפים בתיווך שריר-כליה [מקור], רקמת שומן-לבלב, רשתית, היפוקמפוס והצלבת ההיפותלמוס [מקור], אך עדויות לתפקיד הפוטנציאלי של אקסוזומים ב-AKI עדיין נדירות ומעטים הנפרולוגים שמפחיתים תרופות ועוברים לשימוש במזון כתרופה ובוודאי פחות מכך בשמן קצח או ויטמינים הכרחיים. הבנת האינטראקציות המורכבות בין כליות ואיברים אחרים עשויה לסייע בפיתוח גישות אבחון ואסטרטגיות טיפוליות חדשות לשיפור התוצאות בחולים עם AKI, אך התקווה שמידע זה יגיע לממסד בעתיד הקרוב מצומצמת ורחוקה מלהיות מספקת.

נשארו לך שאלות 

אשמח להשיב על כל שאלה 

לטופס פנייה ישירה אל ירון מרגולין – נא להקליק – כאן  

בבקשה לא להתקשר משום שזה פשוט לא מאפשר לי לעבוד – אנא השתמשו באמצעים שלפניכם –

למען הסר ספק, חובת התייעצות עם רופא (המכיר לפרטים את מצבו הבריאותי הכללי של כל מטופל או שלך) לפני שימוש בכל תכשיר, מאכל, תמצית או ביצוע כל תרגיל. ירון מרגולין הוא רקדן ומבית המחול שלו בירושלים פרצה התורה כאשר נחשפה שיטת המחול שלו כבעלת יכולת מדהימה, באמצע שנות ה – 80 לרפא סרטן. המידע באתר של ירון מרגולין או באתר "לחיצות ההחלמה" (בפיסבוק או MARGOLINMETHOD.COM ), במאמר הנ"ל ובמאמרים של ירון מרגולין הם חומר למחשבה – פילוסופיה לא המלצה ולא הנחייה לציבור להשתמש או לחדול מלהשתמש בתרופות – אין במידע באתר זה או בכל אחד מהמאמרים תחליף להיוועצות עם מומחה מוכר המכיר לפרטים את מצבו הבריאותי הכללי שלך ושל משפחתך. מומלץ תמיד להתייעץ עם רופא מוסמך או רוקח בכל הנוגע בכאב, הרגשה רעה או למטרות ואופן השימוש, במזונות, משחות, תמציות ואפילו בתרגילים, או בתכשירים אחרים שנזכרים כאן.

For the avoidance of doubt, consult a physician (who knows in detail the general health of each patient or yours) before using any medicine, food, extract or any exercise. The information on Yaron Margolin's website or the "Healing Presses" website (on Facebook or MARGOLINMETHOD.COM), in the above article and in Yaron Margolin's articles are material for thought – philosophy neither recommendation nor public guidance to use or cease to use drugs – no information on this site or anyone You should always consult with a qualified physician or pharmacist regarding pain, bad feeling, or goals and how to use foods, ointments, extracts and even exercises, or other remedies that are mentioned as such

מאמרים אחרונים

• רוצה להחלים ללא תרופות ממחלת מחלת כליות נפרופתיה אימונוגלובולין A?
• ציר המעיים-מוח פסיכוביוטיקה psychobiotics
• ממצאים חדשניים למקור הגאוט
• גאוט הוא לא רק יתר פורין – החיים עם גאוט תלוי גיל ומין – האם אפשר לנצח גאוט בלי לבלוע הורמוני מין?
• מדללי דם טבעיים – חומרים אנטי-תרומבוטיים: נאטוקינאז, ויטמין E, פלפל קאיין, כורכום, קינמון, וספורט מאפשרים טיפול בנוזלי הדם ללא תרופות.
• צרבת כרונית – רוצה להחלים ללא תרופות?
• יתר שומנים בדם היפרליפידמיה – חשש לצורך בצנתור
• סיבו Sibo צמיחת יתר של חיידקי המעי הדק
• חומצה אלפא לינולנית משפרת את תוחלת החיים – צריכה גבוהה של חומצות שומן מצמחים נחשפה כגורם שמאריך את החיים.
• תובנות חדשות אי-ספיקת כליות תלויה במצבו של ציר FGF23-Klotho
• מחלת שינוי מינימלי Minimal Changes Disease מינימל צ’יינג’
• מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית (ADPKD)
• רככת היפופוספטמית (זרחן נמוך מהנורמה) – מחלת כליות כרונית – או הפרעת עצם מינרלית
• Tsamba שתי כוסות גרגרי שעורה דגנים מלאים, רצוי אורגניים – מתכון צ'מפה למבקשים להחלים מאי ספיקת כליות
• פאראצטמול (PARACETAMOL) גם פרצטמול או אצטאמינופן (Acetaminophen) – הידוע גם בשם אקמול, רוקסט ודקסמול עלול לפגוע בכליות ובכבד ואסור לשימוש לחולי כליה
• התרופות והרע – לחץ דם
• מקצבים בעולם החי – שעון ביולוגי בתאי הגוף
• מזון למוח – המזון הבריא למוח תומך בגמישות מערכת העצבים שלו וביכולת הלמידה, שומר על הזכרון, ומונע מחלות כגון אלצהיימר.
• מרחבי חיים מאריכי חיים – האזורי הכחולים
• קשר הגלוטן – אלרגיה לגלוטן והאם הימנעות מגלוטן מוצדקת?
• מהן עיניים אדומות?
• האם תוסף ויטמין D בולם את מחלת הכליות בקרב סוכרתיים?
• זרחן – Phosphorous, והאם מוכרחים להתחיל בדיאליזה טרם נבחנה רמתו של גורם צמיחה פיברובלסט 23
• קרום התא – הממברנה והדלקת הכרונית
• משחה צהובה – לכאבי שרירים – משחת הפלא להפחתת כאבים
• הדמימה – מה היא דמימה
• אורפאוס – דמימה בניהול קרירה שמשתקפת ככיווץ שרירים בבית החזה ובשורש כף היד
• כואבות לי הידיים נורא – היכולת לנצח, להתגאות או לשמור על מקומך בפסגה משתקפת באמות הידיים שלך
• כאבי אוזניים – מסתוריות האוזניים הכואבות
• גלוטמין (Gln) -המגן הגדול על בריאות האדם – כל מה שחשוב לדעת
• פיקנוגנול – כל האמת על רפואת עץ האורן והכנת התה ממחטיו
• טיפול טבעי בכליות – מה אתם יודעים על קורדיספס מיליטריס
• מהי תסמונת מטבולית (MetS)?
• גלוטתיון כל האמת
• כיווץ שרירים כרוני וטיפול
• מקצועי יצרו דרך לזהות את סרטן הלבלב (PC) וגם את ההתפתחות של סרטן הערמונית באמצעות בדיקת שתן, בדיקה שיכולה לעזור בגילוי מוקדם.
• סוכר פירות – האם פרוקטוז יכול לתרום להתפתחות אלצהיימר?
• כולסטרול גבוהה – מדד חדש – יחסי הכולסטרול התקין הוא שקובע – כיצד להחלים ללא תרופות
• איך להוריד את רמת האינסולין בגוף באופן טבעי ופשוט
• חזרה לבסיס – עקרונות צירופי המזון
• להוביל לתת פעילות של בלוטת התריס (תירואיד)
• עורקים גמישים – הסוד והדרך לזכייה בבריאות מחדש
• מסלול איתות חדש במוח שמווסת אכילה מופרזת
• רוצה להחלים בצורה מלאה מסוכרת
• שכיחות של דיכאון וחרדה בקרב חולי כליות
• גודש נוזלים בריאות – בקרב חולי כליה
• רעלים אורמיים מקדמים דיאליזה – הוכח לאחרונה שרעלנים אורמיים קשורים למיקרוביוטה של המעי הגס – איך להחלים ללא תרופות ולהימנע מדיאליזה.
• על ההשפעה האיומה של חלבון מן החי על הכליות
• חומציותו של הנוזל הבין תאי בגוף האדם מונעת תהליכי החלמה במחלות כרוניות קשות – מה לעשות?
• חרדה, סטרס, מצב רוח שלילי ותרופות פסיכיאטריות שלא עוזרות בכלל.
• התרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול יכולות להביא אותך למחלת כליות איומה, יתר חומצת שתן, כאבי שרירים, סוכרת וזו רשימה חלקית
• אבנים בכליות – אוקסלטים, היפרוקסלוריה ויתר חומצה אוקסלית – רוצה להחלים ללא תרופות?
• זרימת דם כלייתית
• השפעות של הורמון הגדילה (GH) על תפקוד הכליות בבריאות ובמחלות כליות
• ריפוי פצעים וצמיחה של הכליה הנגדית לאחר כריתת כליה חד צדדית לצורך תרומה או טיפול
• חילוף חומרים אנרגטי, איזון רקמת השומן ובקרת תיאבון – על כוחו של הורמון לפטין
• בלוטת התריס -מחסור ביוד, חוסר סלניום או עודף פלואור במים גם דמימה בשרירים שנצמדים לעצם הלשון עלולים להוביל לתת פעילות של בלוטת התריס (תירואיד)
• מרק גרין קארי – מתכון
• זאורקראוט – מתכון בסיסי ופשוט לכבישת כרוב בבית
• Tsamba שתי כוסות גרגרי שעורה דגנים מלאים, רצוי אורגניים – מתכון צ'מפה למבקשים להחלים מאי ספיקת כליות
• התה הטחון – מאצ'ה Matcha מתכונים
• – אורז מותסס בבית מתכון 
• להתסיס שיבולת שועל – מתכון וכל הסודות.
• אגוז מרפא ביבהיטקי
• כל מה שאתה צריך לדעת על מיקרו-תזונה – ויטמינים ומינרלים
• על ההשפעה האיומה של חלבון מן החי על הכליות
• למה מדידת הויטמין B12, רחוקה מלהיות מדויקת?
• ירקות ירוקי עלים לרוב טובים לבריאותנו, לפעמים הם לא – רוצה לדעת מתי כדאי לצרוך עלים ירוקים?
• אנטיביוטיקה – על נזקיה לאנשים בכלל ובפרט לחולים
• התרופות והרע – ומי הורס לך את ה-Q10
• מחסור בויטמין בי-1 מייצר סיוטי לילה וחלומות זוועה B1
• שיחות ההחלמה ושיחות בין ידידים – על ההבדלים ביניהן
• הפסיכולוגיה הטיפולית וההוליסטית – תולדות הפסיכותרפיה
• הפאסטיון המאהב של אלכסנדר הגדול Hphaestion
• תרופות הרגעה שמשאירות אותך רעב וחרד – ציפּרָלֵקס, פּרוֹזַק, פלואוקסטין
• חרדה, סטרס, מצב רוח שלילי ותרופות פסיכיאטריות שלא עוזרות בכלל.
• חרדה
• איך מורידים לחץ וחרדות באופן טבעי? התמודדות עם סטרס ולחץ נפשי
• טיפול נפשי ללא תרופות – חרדות, פחדים וייאוש – תסמינים שיש להם פתרון טבעי, מדויק ומהיר
• למה אני לא מצליח להתמיד – והסוכר
• ניתוק רגשי – על הקורוציונה
• נמאס לי מהחיים מה עושים
• התודעה השלילית
• מגיע לי – העדר הכרה במאמץ של השועט קדימה, יכולה להרוס אותך
• תרופות ללחץ דם גבוהה נמצאו כקשורות לסיכון מוגבר לסכיזופרניה
• דיוקסינים במזון
• אכל נקי 
• הקורטיזול וכאבים בבית החזה וביד שמאל
• האם תוסף ויטמין D בולם את מחלת הכליות בקרב סוכרתיים?
• התרופות והרע – ויטמין D3
• התרופות הטובות והרע – אבץ
• פיקנוגנול – כל האמת על רפואת עץ האורן והכנת התה ממחטיו
• חומצה אלפא לינולנית משפרת את תוחלת החיים – צריכה גבוהה של חומצות שומן מצמחים נחשפה כגורם שמאריך את החיים.
• תחמוצת החנקן (NO) כיווץ תאי האנדותל, מחלות כרוניות קשות – ודרכי ריפוי חדשות
• מחשבון מדידה והערכת קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) אשר מבוסס על קריאטינין, נתוני גוף, גיל, גזע ומין.
• תזונה תאית
• אף סתום או גודש באף – תוסיפו מלח
• הגיל השלישי, תאוותיה של הזיקנה – ואיך להתבגר יפה, טוב ובריא
• בני-על – האם יש גבול ביולוגי למספר השנים שאדם יכול לחיות?
• פאראצטמול (PARACETAMOL) גם פרצטמול או אצטאמינופן (Acetaminophen) – הידוע גם בשם אקמול, רוקסט ודקסמול עלול לפגוע בכליות ובכבד ואסור לשימוש לחולי כליה
• מקצבים בעולם החי – שעון ביולוגי בתאי הגוף
• החשמל הביולוגי – ביו-אלקטריק, חשמל שנוצר בגוף האדם כתרופה
•   אומגה 3 צמחית (שמן חרדל, שמן מרווה מרושתת) עולה על צורות אחרות של אומגה 3 ויש והן לבדן תורמות לבריאות בעוד האחרות עלולות להזיק יותר משלהועיל לך
• גמילה מאלכוהול – תהליך קשה, תסמינים איומים
•  איך להיראות צעיר מגילך – כל הסודות
• מזון כתרופה – שמן זית ושמן קנולה או חרדל הצילו מאות ילדים בעולם.
• מזון כתרופה – אפשר להחלים מאי ספיקת כליות
• הגל החדש של בדיקות דם בהחלט רוצה לייעל את הביצועים הספורטיביים שלך, לשפר את הרווחה הכללית ולהרחיב או להאריך את תוחלת החיים גם לסייע להחלמתך ללא תרופות ממחלות כרוניות
• מדללי דם טבעיים – חומרים אנטי-תרומבוטיים: נאטוקינאז, ויטמין E, פלפל קאיין, כורכום, קינמון, וספורט מאפשרים טיפול בנוזלי הדם ללא תרופות.
• סלניום Se התגלה כאנטי- אייג'ינג ומגן מפני מחלות כרוניות
• תוסף מזון על האסטקסנטין astaxanthin
• שימושים מהפכניים בגלעיני תמרים במזון, בקפה וכתרופה
•  עשרת המזונות הבריאים ביותר לחולי כלייה – קמח קליפת רימונים (PPF) .9
• קריאת הגוף – מה אומרות פניך
• להתסיס שיבולת שועל – מתכון וכל הסודות.
• האם בוטנים, קליפות בוטנים ומוצריהן הם מזון על?
• חומצה אלפא לינולנית משפרת את תוחלת החיים – צריכה גבוהה של חומצות שומן מצמחים נחשפה כגורם שמאריך את החיים.
• טיפול בכאב עם אופיואידים גורר אותך לצרות צרורות למשל עצירות איומה. מה לעשות?
• גאוט הוא לא רק יתר פורין – החיים עם גאוט תלוי גיל ומין – האם אפשר לנצח גאוט בלי לבלוע הורמוני מין?
• יתר לחץ דם – שינוי פרדיגמה וגישות חדשות – לחץ דם גבוה וטיפול טבעי ללא תרופות לאחר שטיפול תרופתי נערץ כשל
• הומוציסטאין, ויטמינים ומניעת מחלות כלי דם
• חומצה אלפא לינולנית משפרת את תוחלת החיים – צריכה גבוהה של חומצות שומן מצמחים נחשפה כגורם שמאריך את החיים.
• מחסור בברזל
• מהו אימון שלפוחית השתן?
• התרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול יכולות להביא אותך למחלת כליות איומה, יתר חומצת שתן, כאבי שרירים, סוכרת וזו רשימה חלקית
• השבועה ההיפוקרטית – העדויות על קשרים פיננסיים של רופאים עם תעשיית התרופות, הולכות ורבות, האם השבועה מופרת כיום?
• חלבון בשלב אקוטי
• סגולותיהם של זרעי החרדל
• דרכים חדשות לוויסות יעיל של טריגליצרידים (Triacylglycerols) בדם
• שוויון בריאותי?
• טיפולים מבוססי רירית לזיהומים נגיפיים וחיידקיים
• ציר המעיים-מוח פסיכוביוטיקה psychobiotics
• גלוטתיון Glutathione ו-N-אצטיל-ציסטאין (NAC)
• תסמונת היד הסוכרתית – רמות גבוהות של A1c קשורות להתפתחות של נפיחות באצבעות היד שגורמת כאב ומכונה תסמונת התעלה הקרפלית (גם תסמונת מנהרת שורש כף היד).
• אריתרופויטין (EPO) Erythropoietin
• זאורקראוט – מתכון בסיסי ופשוט לכבישת כרוב בבית
• סודה של דיאטה מצליחה תמיד
• סבל מהרגלים רעים – רוצה להתפתח? !
• תוספי סידן – זהירות – סיכון לשבץ מוחי
• למה חולי כליה, שנוטלים כדורים להפחתת לחץ דם גבוה, יגיעו בוודאות לדיאליזה.
• החשמל הביולוגי – ביו-אלקטריק, חשמל שנוצר בגוף האדם כתרופה
• רוצה להחלים בצורה פשוטה ביותר, ללא תרופות ממחסור בטסטוסטרון או מירידה במדד ה SHBG ?
• שימושים מהפכניים בגלעיני תמרים במזון, בקפה וכתרופה
• האם בוטנים, קליפות בוטנים ומוצריהן הם מזון על?
• להוביל לתת פעילות של בלוטת התריס (תירואיד)
• חומץ אננס – רוצה לדעת כיצד להכין תרופה ביתית, אנטי-דלקתי מקליפות האננס?
• פיקנוגנול – כל האמת על רפואת עץ האורן והכנת התה ממחטיו
• אומגה 3 צמחית (שמן חרדל, שמן מרווה מרושתת) עולה על צורות אחרות של אומגה 3 ויש והן לבדן תורמות לבריאות בעוד האחרות עלולות להזיק יותר משלהועיל לך
• (תירואיד) 
• משחה צהובה – לכאבי שרירים – משחת הפלא להפחתת כאבים
• קרום התא – הממברנה והדלקת הכרונית
• עשרת המזונות הבריאים ביותר לחולי כלייה על האצות והפוקוקסנטין, חלק 7.
• האם תזונה נוגדת דלקת יכולה לעזור?
• חידושים ומהפכות בנושא יתר לחץ דם.
• נוגדני ANF – גורם אנטי גרעיני ונוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל – ANCA
• תעוקת חזה מיקרו-וסקולרית
• "מגיפת המאה העשרים ואחת", מיתוסים רפואיים: כל מה שחשוב לדעת על אלרגיות
• עורקים גמישים – הסוד והדרך לזכייה בבריאות מחדש
• מסלול איתות חדש במוח שמווסת אכילה מופרזת
• רוצה להחלים בצורה מלאה מסוכרת
• רוצה להחלים מפרקינסון
• שכיחות של דיכאון וחרדה בקרב חולי כליות
• סלניום Se התגלה כאנטי- אייג'ינג ומגן מפני מחלות כרוניות
• יש פתרון כולל לבעיות הקשורות לדימוי עצמי, חוסר בטחון וערך עצמי נמוך – דופמין
• שיחות ההחלמה ושיחות בין ידידים – על ההבדלים ביניהן
• שחיקת סחוס, למה לסבול? – ללא ניתוח ללא תרופות – טיפול להחלמה
•  לסדרת מאמרי – מבוא לתורת הגוף-נפש המודרנית – חלק א
• הפסיכולוגיה הטיפולית וההוליסטית – תולדות הפסיכותרפיה
• פרנצ'סקו מסינה Francesco Messina אלהים באדם שחיפש אחר היופי
• בני-על – האם יש גבול ביולוגי למספר השנים שאדם יכול לחיות?
• כל מה שאתה צריך לדעת על מיקרו-תזונה – ויטמינים ומינרלים
• עורקים גמישים – הסוד והדרך לזכייה בבריאות מחדש
• מסלול איתות חדש במוח שמווסת אכילה מופרזת
• רוצה להחלים בצורה מלאה מסוכרת
• רוצה להחלים מיתר לחץ דם?
• עשרת המזונות הבריאים ביותר לחולי כלייה על האצות והפוקוקסנטין, חלק 7.
• שכיחות של דיכאון וחרדה בקרב חולי כליות
• אוראה – למה האוראה מוגברת ומופחת בדם Urea
• יש פתרון כולל לבעיות הקשורות לדימוי עצמי, חוסר בטחון וערך עצמי נמוך – דופמין
• שיחות ההחלמה ושיחות בין ידידים – על ההבדלים ביניהן
• טריגר – הסיוט שאינו נגמר
• משחה צהובה – לכאבי שרירים – משחת הפלא להפחתת כאבים
• מזון כתרופה
• האסכולה הונציאנית (ציור) חלק א' מאת ירון מרגולין
• לאוקון – יצירת מופת
• צייר גדול Jan Kupecky 1667-1740 קופצ'קי יאן
• חומציותו של הנוזל הבין תאי בגוף האדם מונעת תהליכי החלמה במחלות כרוניות קשות – מה לעשות?
• אנטיביוטיקה – על נזקיה לאנשים בכלל ובפרט לחולים
• חומץ אננס – רוצה לדעת כיצד להכין תרופה ביתית, אנטי-דלקתי מקליפות הא
• הפסיכולוגיה הטיפולית וההוליסטית – תולדות הפסיכותרפיה
• הגיל השלישי, תאוותיה של הזיקנה – ואיך להתבגר יפה, טוב ובריא
• בני-על – האם יש גבול ביולוגי למספר השנים שאדם יכול לחיות?
• כל מה שאתה צריך לדעת על מיקרו-תזונה – ויטמינים ומינרלים
• הפרעה אנדוקרינית
• אוכלוסיית המעי הגס חיידקים טובים, דיסביוזיס ו “שומר הגנום” גן p53
• ביקורת מבזה
• חומצה אורית Uric acid צום פורינים – מצב המכונה גם היפראוריקמיה וטופי.
• להוריד קריאטינין, אוריאה ולהחלים ללא תרופות מאי ספיקת כליות
• גמישות היא מצב נפשי – אתגר בזרימה ושינוי –  אני מבקש להתגמש
• ימי הסנאל שלי – להתגבר על אוטיזם – פרק א
• כולסטרול גבוהה – מדד חדש – יחסי הכולסטרול התקין הוא שקובע – כיצד להחלים ללא תרופות
• צריך לדעת על מיקרו-תזונה – ויטמינים ומינרלים
• הפרעה אנדוקרינית
• תעוקת חזה מיקרו-וסקולרית
• כולסטרול גבוהה – מדד חדש – יחסי הכולסטרול התקין הוא שקובע – כיצד להחלים ללא תרופות
• ירידה בתפקוד הכליות
• פיטר דה הוך – גאון ומוביל דרך
• מזרקת האריות – מורוסיני  Morosini Lions Fountain – Eleftheriou Venizelou Square.
  
• כולסטרול גבוהה – מדד חדש – יחסי הכולסטרול התקין הוא שקובע – כיצד להחלים ללא תרופות
• צריך לדעת על מיקרו-תזונה – ויטמינים ומינרלים
• הפרעה אנדוקרינית
• מחלת שינוי מינימלי Minimal Changes Disease מינימל צ'יינג'
• כולסטרול גבוהה – מדד חדש – יחסי הכולסטרול התקין הוא שקובע – כיצד להחלים ללא תרופות
• ויטמין D 
• רעלים אורמיים מקדמים דיאליזה – הוכח לאחרונה שרעלנים אורמיים קשורים למיקרוביוטה של המעי הגס – איך להחלים ללא תרופות ולהימנע מדיאליזה
• ירידה בתפקוד הכליות
• ירקות ירוקי עלים לרוב טובים לבריאותנו, לפעמים הם לא – רוצה לדעת מתי כדאי לצרוך עלים ירוקים?
• סלניום Se התגלה כאנטי- אייג'ינג ומגן מפני מחלות כרוניות
• גלוטמין (Gln) -המגן הגדול על בריאות האדם – כל מה שחשוב לדעת
• מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית (ADPKD)
• מחלת שינוי מינימלי Minimal Changes Disease מינימל צ'יינג'
• התכנית לשיקום הכליות – פרק א'
• פיטר דה הוך – גאון ומוביל דרך
• איך להתסיס תירס ולהכין טמאל מכסיקאי מסורתי
• אפיגנטיקה ומזון כתרופה ביולוגית להחלמה ממחלות גנטיות
• אבנים בכליות – אוקסלטים, היפרוקסלוריה ויתר חומצה אוקסלית – רוצה להחלים ללא תרופות?
• מרק גרין קארי – מתכון
• התה הטחון – מאצ'ה Matcha מתכונים
• – אורז מותסס בבית מתכון
• דיוקסינים במזון
• התרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול יכולות להביא אותך למחלת כליות איומה, יתר חומצת שתן, כאבי שרירים, סוכרת וזו רשימה חלקית
• השבועה ההיפוקרטית – העדויות על קשרים פיננסיים של רופאים עם תעשיית התרופות, הולכות ורבות, האם השבועה מופרת כיום?
• חלבון בשלב אקוטי
• תסמונת היד הסוכרתית – רמות גבוהות של A1c קשורות להתפתחות של נפיחות באצבעות היד שגורמת כאב ומכונה תסמונת התעלה הקרפלית (גם תסמונת מנהרת שורש כף היד).
• הפאסטיון המאהב של אלכסנדר הגדול Hphaestion
• זאורקראוט – מתכון בסיסי ופשוט לכבישת כרוב בבית
• מה היא בדיקת D-dimer
• חלב לקוליטיס כיבית: כל מה שחשוב לדעת
• המפריעון Vaxinia – CF33 בפעם הראשונה הוזרק בניסוי קליני וירוס קוטל תאי סרטן.
• סטרס יכול לעתים גם לרפא – מחקר חדש על תאי המוח
• רככת היפופוספטמית (זרחן נמוך מהנורמה) – מחלת כליות כרונית – או הפרעת עצם מינרלית
• אי ספיקת כליות – הגורמים השכיחים ביותר ל-CKD הם סוכרת שנשלטת על ידי תרופות = שליטה גרועה בסוכרת ויתר לחץ דם שמטופל לכאורה על-ידי תרופות
• מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית (ADPKD)
• גמילה מאלכוהול – תהליך קשה, תסמינים איומים
• הגל החדש של בדיקות דם בהחלט רוצה לייעל את הביצועים הספורטיביים שלך, לשפר את הרווחה הכללית ולהרחיב או להאריך את תוחלת החיים גם לסייע להחלמתך ללא תרופות ממחלות כרוניות
• מדללי דם טבעיים – חומרים אנטי-תרומבוטיים: נאטוקינאז, ויטמין E, פלפל קאיין, כורכום, קינמון, וספורט מאפשרים טיפול בנוזלי הדם ללא תרופות.
• סלניום Se התגלה כאנטי- אייג'ינג ומגן מפני מחלות כרוניות 
• טיפולים מבוססי רירית לזיהומים נגיפיים וחיידקיים
• מחסור בברזל
• פיקנוגנול – כל האמת על רפואת עץ האורן והכנת התה ממחטיו
• סגולותיהם של זרעי החרדל
• דרכים חדשות לוויסות יעיל של טריגליצרידים (Triacylglycerols) בדם
• שוויון בריאותי?
• טיפולים מבוססי רירית לזיהומים נגיפיים וחיידקיים
• מה הם בקע (קִילֶה) חתך, מדוע הם מתרחשים ומה לעשות?
• קרום התא – הממברנה והדלקת הכרונית
• עשרת המזונות הבריאים ביותר לחולי כלייה על האצות והפוקוקסנטין, חלק 7.
• האם תזונה נוגדת דלקת יכולה לעזור?
• חידושים ומהפכות בנושא יתר לחץ דם.
• נוגדני ANF – גורם אנטי גרעיני ונוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל – ANCA
• תעוקת חזה מיקרו-וסקולרית
• "מגיפת המאה העשרים ואחת", מיתוסים רפואיים: כל מה שחשוב לדעת על אלרגיות
• מזון כתרופה
• מהו אימון שלפוחית השתן?
• פסוריאזיס, האם הימנעות מגלוטן מסייעת לחולי הפסוריאזיס
• על הנקמה – פנטזיות נקמה לאחר חווית אירועים טראומטיים 
• סטרס יכול לעתים גם לרפא – מחקר חדש על תאי המוח
• אי ספיקת כליות – הגורמים השכיחים ביותר ל-CKD הם סוכרת שנשלטת על ידי תרופות = שליטה גרועה בסוכרת ויתר לחץ דם שמטופל לכאורה על-ידי תרופות
• גאוט הוא לא רק יתר פורין – החיים עם גאוט תלוי גיל ומין – האם אפשר לנצח גאוט בלי לבלוע הורמוני מין?
• אומגה 3 צמחית (שמן חרדל, שמן מרווה מרושתת) עולה על צורות אחרות של אומגה 3 ויש והן לבדן תורמות לבריאות בעוד האחרות עלולות להזיק יותר משלהועיל לך
• התכנית לשיקום הכליות פרק ז' – עקרונות הטיפול
• התכנית לשיקום הכליות פרק ו' – התבוננו אל מדד האוראה
• התכנית לשיקום הכליות פרק ה' תנגודת לאינסולין
• התכנית לשיקום הכליות פרק ד'
• התכנית לשיקום הכליות פרק ג
• התכנית לשיקום הכליות פרק ב
• התכנית לשיקום הכליות – פרק א'
• אכל נקי
• אי ספיקת כליות – טיפול ללא תרופות
• על ההשפעה האיומה של חלבון מן החי על הכליות
• אילוף הכליות הסוררות
• גודש נוזלים בריאות – בקרב חולי כליה
• עשרת המזונות הבריאים ביותר לחולי כלייה – קמח קליפת רימונים (PPF) .9
• הגיל השלישי, תאוותיה של הזיקנה – ואיך להתבגר יפה, טוב ובריא
• רוצה להחלים בצורה פשוטה ביותר, ללא תרופות ממחסור בטסטוסטרון או מירידה במדד ה SHBG ?
• רעלים אורמיים מקדמים דיאליזה – הוכח לאחרונה שרעלנים אורמיים קשורים למיקרוביוטה של המעי הגס – איך להחלים ללא תרופות ולהימנע מדיאליזה.
• רככת היפופוספטמית (זרחן נמוך מהנורמה) – מחלת כליות כרונית – או הפרעת עצם מינרלית.
• גודש נוזלים בריאות – בקרב חולי כליה
• דלקת כליות אינטרסטיציאלית – השתמשו במי שעורה
• יתר לחץ דם – שינוי פרדיגמה וגישות חדשות – לחץ דם גבוה וטיפול טבעי ללא תרופות לאחר שטיפול תרופתי נערץ כשל
• הומוציסטאין, ויטמינים ומניעת מחלות כלי דם
• פרפור פרוזדורים (A-fib) יכול להפסיק מעצמו.
• טיפול בכאב עם אופיואידים גורר אותך לצרות צרורות למשל עצירות איומה. מה לעשות?
•  הגיל השלישי, תאוותיה של הזיקנה – ואיך להתבגר יפה, טוב ובריא
• חומצה אלפא לינולנית משפרת את תוחלת החיים – צריכה גבוהה של חומצות שומן מצמחים נחשפה כגורם שמאריך את החיים.
• תובנות חדשות אי-ספיקת כליות תלויה במצבו של ציר FGF23-Klotho
• Tsamba שתי כוסות גרגרי שעורה דגנים מלאים, רצוי אורגניים – מתכון צ'מפה למבקשים להחלים מאי ספיקת כליות
• פאראצטמול (PARACETAMOL) גם פרצטמול או אצטאמינופן (Acetaminophen) – הידוע גם בשם אקמול, רוקסט ודקסמול עלול לפגוע בכליות ובכבד ואסור לשימוש לחולי כליה
• מקצבים בעולם החי – שעון ביולוגי בתאי הגוף
• להוביל לתת פעילות של בלוטת התריס (תירואיד)
• עורקים גמישים – הסוד והדרך לזכייה בבריאות מחדש
• מסלול איתות חדש במוח שמווסת אכילה מופרזת
• רוצה להחלים בצורה מלאה מסוכרת
• שכיחות של דיכאון וחרדה בקרב חולי כליות
• חרדה, סטרס, מצב רוח שלילי ותרופות פסיכיאטריות שלא עוזרות בכלל.
• התרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול יכולות להביא אותך למחלת כליות איומה, יתר חומצת שתן, כאבי שרירים, סוכרת וזו רשימה חלקית
• התרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול יכולות להביא אותך למחלת כליות איומה, יתר חומצת שתן, כאבי שרירים, סוכרת וזו רשימה חלקית
• סלניום Se התגלה כאנטי- אייג'ינג ומגן מפני מחלות כרוניות
• יש פתרון כולל לבעיות הקשורות לדימוי עצמי, חוסר בטחון וערך עצמי נמוך – דופמין
• שיחות ההחלמה ושיחות בין ידידים – על ההבדלים ביניהן
• משחה צהובה – לכאבי שרירים – משחת הפלא להפחתת כאבים
•  לסדרת מאמרי – מבוא לתורת הגוף-נפש המודרנית – חלק א
• הפסיכולוגיה הטיפולית וההוליסטית – תולדות הפסיכותרפיה
• הגיל השלישי, תאוותיה של הזיקנה – ואיך להתבגר יפה, טוב ובריא
• בני-על – האם יש גבול ביולוגי למספר השנים שאדם יכול לחיות?
• כל מה שאתה צריך לדעת על מיקרו-תזונה – ויטמינים ומינרלים
• הפרעה אנדוקרינית
• חרדה
• מגילת רות האלמנה שיצאה ממרחב הנוחות
• איך מורידים לחץ וחרדות באופן טבעי? התמודדות עם סטרס ולחץ נפשי
• טיפול נפשי ללא תרופות – חרדות, פחדים וייאוש – תסמינים שיש להם פתרון טבעי, מדויק ומהיר